等比重羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在全髖置換術中的應用

黃金鳳

(右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000)

1 資料與方法

股骨頭壞死、股骨頸骨折等是老年常見的骨科病，大部分需要進行全髖關節置換術，以利于早期活動。老年患者由于組織器官代償功能減退，對麻醉和術中的血流動力學波動的應激能力明顯下降，是發生圍手術期意外的重要原因;老年人對藥物的耐受性和需要量均降低，尤其對中樞性抑制藥如全麻藥、鎮靜催眠藥及阿片類鎮痛藥均很敏感。蛛網膜下腔阻滯麻醉雖然可引起受阻滯區域的血管擴張，導致血容量不足，血壓下降;但腰硬聯合麻醉可減少蛛網膜下腔的藥物使用量，使麻醉平面易于控制，減少血壓下降幅度，因此腰硬聯合麻醉對于老年患者是一種安全的麻醉方式。2011年2～12月，我們觀察了等比重羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉全髖置換術應用中的麻醉效果及不良反應?，F報告如下。

1.1 臨床資料 選擇行全髖置換術的患者76例，年齡55～78歲，體質量50～78 kg，身高155～178 cm，ASAⅡ～Ⅲ級，無椎管內麻醉禁忌證。將患者隨機分為A、B兩組，每組38例。A組年齡(26.2±5.8)歲，體質量(60.2 ±8.3)kg，身高(161.1 ±3.2)cm，手術時間(72.1 ±8.2)min;B 組年齡(27.3 ±6.0)歲，體質量(62.1 ±7.2)kg，身高(159.2 ±3.9)cm，手術時間(73.2 ±9.1)min;兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組常規禁飲禁食，麻醉前30 min靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后常規建立靜脈通路，連續監測 ECG、BP、SpO2、RR，均左側臥位行L3～4腰硬聯合穿刺。硬膜外穿刺成功后，再經硬膜外穿刺針導入腰麻針，見腦脊液后鞘內注藥。A組藥物為0.75%鹽酸羅哌卡因1.4 mL(10.5 mg)加舒芬太尼0.1 mL(5.0 μg)加腦脊液至2.0 mL，B組藥物為0.75%鹽酸羅哌卡因1.4 mL加腦脊液至2.0 mL。給藥、放置硬膜外導管后立即平臥，用針刺法判斷麻醉效果。給藥10 min后，如果麻醉平面達不到T8，硬膜外腔注入羅哌卡因使麻醉平面達到T8水平。

1.2.2 指標觀察方法 ①血流動力學:入室后連接多功能監護儀，行腰麻穿刺前每5 min連續測量3次MAP和HR，求其平均值;腰麻給藥后，每2.5 min測1次 MAP和 HR，記錄用藥25 min內 MAP和HR，求其平均值;發生低血壓者(收縮壓＜90 mmHg或降至基礎值的25%)，靜注麻黃堿5～10 mg;心率＜60次/min，靜注阿托品0.5 mg。②麻醉效果評價:1級為鎮痛極好，肌肉松弛，患者安靜無不適;2級為鎮痛良好，肌肉較松弛，有輕度不適;3級為鎮痛一般，需要輔助其他藥物;4級為麻醉效果很差，無法進行手術，需要改全麻。③麻醉鎮痛維持時間(min):是從注射局麻藥完畢至患者感到手術部位出現疼痛或感覺恢復正常的時間。④感覺阻滯最高平面:用針刺法測定麻醉固定后的最高阻滯平面。⑤不良反應:包括頭痛、惡心嘔吐等。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學變化及麻黃堿用量比較 兩組血流動力學變化，見表1。A組麻黃堿用量(17.5±3.8)mg，B 組為(18.1 ±4.1)mg，P ＞0.05。與麻醉前比較，麻醉后A、B兩組MAP下降明顯(P均＜0.05);A、B 組比較，P 均 ＞0.05。

表1 兩組血流動力學變化(±s)

表1 兩組血流動力學變化(±s)

注:與本組麻醉前比較，*P＜0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min)A 組麻醉前 94.03 ±6.18 86.98 ±7.97麻醉后 86.16 ±6.55* 84.86 ±8.37 B組麻醉前 92.18 ±6.05 85.86 ±9.19麻醉后 84.15 ±6.98*81.81 ±8.13

2.2 兩組麻醉效果比較 A組麻醉效果為0級29例、1級16例、2級1例，B 組分別為16、16、6例，P＜0.05。A 組感覺阻滯起效時間(4.7 ±1.4)min、感覺阻滯最高平面達到時間(237.6±18.0)min，B組分別為(4.9 ±2.1)、(230.5 ±17.1)min，P 均 ＞0.05;A 組感覺阻滯平面為 T4.8±0.4、鎮痛維持時間(241.2 ±21.0)min，B 組分別為 T8.2±0.3、(178.3 ±17.2)min，P 均 ＜0.05。

2.3 兩組不良反應比較 A組惡心嘔吐9例、尿潴留5例，B組分別為11、7例，P均＞0.05;兩組均未發生呼吸抑制。

3 討論

傳統的重比重藥液用于腰麻，可通過調整頭低腳高來升高麻醉平面，易于保證麻醉效果，故被廣泛應用［2］。但重比重藥液腰麻要求短時間內調整麻醉平面，如果平面調整不好，易使麻醉平面超過T4，血壓下降明顯［3］。重比重局麻藥對血液動力學會產生影響，易發生低血壓且出現較早;另外，高滲葡萄糖可能會引起神經脫髓鞘病變，局麻藥混合高濃度葡萄糖脊麻可增加神經損傷的風險［4］。腰硬聯合麻醉防止低血壓是全髖置換手術的關鍵，方法很多但效果有限。等比重藥液無上浮或下沉現象，易于留在注射部位的脊髓腔內，麻醉平面易于控制;等比重藥液腰麻操作簡單，局麻藥在腦脊液的擴散受患者體位的影響比較小［5］。

羅哌卡因是一種新型的氨基—酰胺類局麻藥，與布比卡因相比神經毒性和心臟毒性較?。?］，浸潤麻醉時有較好的量效反應，阻滯運動神經能力較弱，只在應用過大劑量時才引起癲癇發作和心血管毒性反應。該藥安全性較高，也是硬膜外術后鎮痛較理想常用的藥物［7，8］。舒芬太尼脂溶性是芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障，鞘內注射可直接作用于脊髓后角膠質中的阿片受體從而提高痛閾，鎮痛強度大，是芬太尼的4～5倍［9］。舒芬太尼在正常劑量范圍內無呼吸抑制，對心血管系統影響輕微，椎管內鎮痛作用明確。研究證明，脊髓背角阿片鎮痛的機制至少部分通過P物質相關機制調節，其鎮痛機制主要是由于C傳入末梢阿片受體的激活，通過抑制電壓—門控性鈣內流而減少初級傳入神經末梢興奮性遞質如P物質和谷氨酸的釋放所致［10］。研究證實，舒芬太尼鞘內注射可縮短羅哌卡因腰麻的起效時間和達最高平面的時間，延長感覺平面消退時間和總鎮痛時間，且有劑量相關性，兩者合用可增加麻醉和鎮痛效果［11］。夏令杰等［12］選擇羅哌卡因與舒芬太尼并用，兩者協同作用使鎮痛效果更強，而運動阻滯可達最輕。楊曉燕等［13］研究提示，舒芬太尼對羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的肌松效果無明顯影響，可增強蛛網膜下腔阻滯的鎮痛效果、抑制術中牽拉反應、增強患者術中舒適感。本研究結果表明，A組的麻醉效果明顯優于B組、醉起效時間短于B組，B組鎮痛維持時間短于A組、感覺阻滯最高平面低于A組。這說明羅哌卡因聯合舒芬太尼可使麻醉效果得到協同而增強，從而延長術后開始應用鎮痛藥的時間。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，也有可能發生最嚴重的并發癥呼吸抑制。但已有報道，在無痛分娩中大量鞘內應用舒芬太尼安全、有效［14］。Braga等［15］研究證實，舒芬太尼5 μg是蛛網膜下腔阻滯的最佳劑量。因此，本研究舒芬太尼采用的劑量是5 μg，從臨床結果看，A組的最高阻滯平面明顯高于B組，兩組惡心嘔吐的發生率無統計學差異。

綜合所述，等比重羅哌卡因(7.5 mg)復合舒芬太尼(5 μg)腰麻應用于全髖置換術患者，可以增強麻醉效果，血流動力學穩定，不良反應少，因而是安全、可行的。

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