大劑量肝素鹽水預沖在腎功能衰竭伴高危出血患者透析中的應用

董珍艷，潘習彰，聶春香，陳靜桂，蘇偉逸

(廣西桂東人民醫院，廣西梧州543001)

腎功能衰竭伴高危出血患者肝素透析治療可能引起進行性出血，嚴重威脅患者的生命安全［1］，多采用無肝素透析，為保證透析器及管路通暢，透析中需用生理鹽水反復沖洗。這樣既消耗凝血物質增加出血風險，又增加超濾量而加重心衰的危險。2012年1月～2013年4月，我們采用大劑量肝素鹽水預沖透析器及管路，腎功能衰竭伴高危出血患者無肝素透析效果好［2］。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腎功能衰竭伴高危出血患者25例，男21例、女4例，年齡23～72歲;其中伴消化道出血11例，腦出血3例，牙齦出血3例，鼻衄4例，眼底出血1例，口腔黏膜出血1例，腹腔出血1例，血痰1例。將患者隨機分為觀察組和對照組各30例次。16例患者采用試管法測CT［3］，每例次患者人均測定透析前、透析2 h及透析后(回血后)3次CT。每位患者交替在觀察組與對照組進行無肝素透析進行對比。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 機器自檢后，將透析器與管道接好。觀察組先用生理鹽水500 mL沖洗透析器及管路，再用500 mL生理鹽水加100 mg肝素以血泵100～150 mL/min流量密閉循環30 min，透析開始時引血進行無肝素透析。對照組先用500 mL生理鹽水以血泵200 mL/min流量沖洗管道及透析器的血區，再用500 mL生理鹽水加20 mg肝素循環10 min;透析開始時再用生理鹽水將肝素排掉，透析過程每30 min用100～200 mL生理鹽水泵前沖洗透析器及管路，徐玉芝等［4］研究表明，亦可根據試管法凝血時間進行間歇鹽水沖洗。或根據患者不同情況個性化設置鹽水沖洗間隔時間［5］。透析機選用日本東麗TR-8000，透析器使用東麗TS1.6透析器，透析時間4 h。

1.2.2 指標觀察方法 透析前、透析2 h、透析后，采用試管法測［3］凝血時間(CT)，參考值4～12 min。透析器和管路凝血情況分級:0級為抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血;Ⅰ級為少部分凝血或少有幾條纖維凝血;Ⅱ級為透析器明顯凝血或半數以上纖維凝血;Ⅲ級為嚴重凝血，必須更換透析器及管路［6］。詢問患者舒適度，并記錄超濾量。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。數據比較用 χ2、t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組透析器及管路凝血情況比較 觀察組凝血0級18例、Ⅰ級10例、Ⅱ級2例、Ⅲ級0例，對照組分別為 4、12、9、5 例，P 均 ＜0.01。

2.2 兩組不同時點CT比較 透析后與同組透析前比較，P 均 ＞0.05;兩組同時點比較，P 均 ＞0.05。見表1。

表1 兩組不同時點CT比較(min，±s)

表1 兩組不同時點CT比較(min，±s)

組別 n 透析后觀察組CT透析前 透析2 h 30 11.3 ±0.8 12.5 ±0.5 12.1 ±0.9對照組30 11.3 ±0.7 11.5 ±0.5 12.3 ±0.7

2.3 兩組透析過程舒適度比較 觀察組舒適21例、焦慮8例、恐懼1例，對照組分別為10、15、5例，P 均 ＜0.05。

2.4 兩組透析超濾情況比較 對照組達到目標超濾量2例、目標超濾量增加200～400 mL 3例、目標超濾量增加400～600 mL 15例、目標超濾量增加600 ～1 000 mL 10 例，觀察組分別為28、2、0、0 例，P均 ＜0.01。

3 討論

本研究結果示，觀察組預沖循環透析器及管路，患者透析器及管路通暢，保障了高效透析。減少血與氣體的接觸面，可減少空氣壺內血塊的形成［7］。超濾的水分過多，會造成血液濃縮，出現凝血［8］。對照組透析器及管路在透析中后期均有凝血現象，必須更換透析器及管路，增加患者的經濟負擔。無肝素透析反復生理鹽水沖洗消耗凝血物質(纖維蛋白、血小板等)，實際促進凝血，可能通過進入循環中的微氣泡的產生有關［9］。申亞哲等［10］研究表明，改良式吸附法與傳統法無肝素透析預防凝血的功能差異無統計學意義。本研究觀察組與對照組CT測定與透析前無明顯差異，表明大劑量肝素鹽水預沖安全可行。對照組透析過程中需行生理鹽水沖洗，敲打透析器兩端，且16.7%的患者需更換透析器及管路，使患者對治療產生焦慮、恐懼等不良情緒;而觀察組治療時無需生理鹽水沖管，焦慮、恐懼發生率顯著下降，提高了患者透析的依從性 。本研究顯示，對照組均需增加目標超濾量，增加了患者的循環負荷及心衰發生率，對有明顯水腫、肺水腫及心衰者不宜應用［11］，合并心衰患者必須單獨超濾，控制血流量150 mL/min［12］。觀察組無需生理鹽水沖管，適合高度水腫、急性肺水腫等血流動力學不穩定又合并高危出血傾向的透析者［13］。

因此，使用大劑量肝素鹽水預沖透析器及管路透析，不增加出血風險，減少了透析器及管路凝血，且患者舒適及透析依從性高，可安全地應用于腎功能衰竭伴高危出血的患者。

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