脊柱手術血管相關并發癥的預防及處理

李士學，裴世深，康肖，焦甲勛，刁浩峰，王曉東，張曉強，王鐵柱

(衡水市第四人民醫院脊柱科，河北 衡水 053000)

脊柱手術血管相關并發癥的預防及處理

李士學，裴世深，康肖，焦甲勛，刁浩峰，王曉東，張曉強，王鐵柱

(衡水市第四人民醫院脊柱科，河北 衡水 053000)

脊柱手術；圍手術期；手術中；血管；并發癥；

無論是患者還是醫生，在脊柱手術治療過程中對神經損傷的關注度大大超過了其他相關的并發癥，與神經并發癥相比有關血管并發癥的報道也相對少見，但有些血管意外常是無法預期或預測的，更沒有關于這些損害的統一治療方案。對于與血管相關的并發癥，近年來深靜脈血栓導致肺栓塞的危害已引起足夠的重視，而動脈栓塞也是一個不容忽視的問題。我科至2012年底共完成脊柱手術2 373例，其手術中及手術后共發生血管相關的并發癥6例，筆者結合本組病例資料并通過學習相關文獻，提出預防及處理措施。

1 臨床資料

病例一：男，56歲，農民，主因“雙小腿及左手指尖麻木伴行走不穩1年”于2010年7月22日9：30入院，經查體及磁共振檢查診斷為脊髓型頸椎病，頸3/4、頸4/5間盤突出伴輕度后縱韌帶骨化?；颊呷朐簳r測血壓185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自訴既往體質健壯，無高血壓病史及家族史，日常勞動未感頭暈、頭痛等不適，心電圖及心臟彩超輕度異常；請心內科會診應用常規降壓、擴張冠脈血管藥物2 d后血壓降至130/95 mmHg，心電圖無明顯異常變化，行頸椎前路間盤摘除，C4椎體次全切除鈦網植骨鈦板螺釘內固定手術治療。手術中因后縱韌帶骨化，減壓困難，共使用切口撐開器牽開約2.5 h，手術順利，麻醉蘇醒后回病房，患者因情緒激動，出現短時間血壓突然升高達195/110 mmHg，應用鎮靜、降壓藥物后逐漸平穩。術后5 h，患者出現輕度嗜睡表現，各項生命體征監測正常，未做特殊處理；術后7 h，患者血壓下降達90/60 mmHg，出現淺昏迷，一側瞳孔散大，檢查切口引流通暢，無氣道堵塞，搶救并請神經內科會診，生命體征基本穩定后查頭顱CT，未見出血灶，頸部超聲未見切口內血腫，卻見到頸動脈內大量不穩定性動脈粥樣硬化斑塊；術后15 h查頭顱CT可見大面積腦梗死，患者最終搶救無效死亡。

病例二：男性，61歲，脊髓型頸椎病患者，于2008年5月15日11：10入院。高血壓病史5年，糖尿病病史1年，日常血壓、血糖控制平穩，心臟檢查未見明顯異常，行頸后路單開門椎管擴大成形術，術后13 h出現意識障礙，四肢不全癱，術區檢查未見異常，CT檢查可見大面積腦梗死，患者經神經內科積極搶救，仍殘留一側肢體嚴重偏癱，言語障礙，同樣該患者頸動脈超聲發現不穩定性動脈粥樣硬化斑塊。經多學科討論此兩名患者均為頸動脈粥樣硬化斑塊脫落導致大面積腦梗死。

病例三：患者，男，29歲，診斷為L3～4椎體結核，伴椎旁巨大膿腫，于2009年7月11日9：15入院。行左側經腹膜后入路病灶清除取髂骨植骨鈦板螺釘內固定術，術中清除寒性膿腫過程中，髂總靜脈與膿腫壁粘連，從“S”拉鉤底部滑出，髂總靜脈血管壁破裂，部分血管壁缺損，修補吻合困難，血管外科會診要求用較粗的人工血管移植，因當時條件有限，需等待上級醫院會診幫助，等待過程中我們建立“臨時血管通路”，既保持了血流通暢，避免了血栓、缺血壞死等并發癥，又能夠繼續進行病灶清除內固定治療，術后患者恢復良好。

病例四：患者，女，57歲，腰椎管狹窄癥，于2011年6月12日15：20入院。行腰椎后路椎管減壓、L4～5椎間盤摘除、椎弓根釘內固定Cage植入植骨融合術，手術置釘過程中，L4椎體右側椎弓根鉆孔困難，曾有兩次沿椎弓根外側壁“滑錐”經歷，術中未見明顯活動性出血等不良反應，后期手術順利，術中出血約600 ml，術后第1天引流115 ml，術后第2天引流90 ml，術后第3天引流55 ml，拔除引流管，同時，術后第2天時患者曾感覺右下腹部脹痛，輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音5次/min，未作特殊處理；術后第4天，患者用力大便后右下腹部脹痛明顯加重，并可觸及一包塊，B超顯示為腹膜后血腫，包塊局限，但未見到活動性出血，考慮術中止血不徹底，局部靜脈出血，給予制動，應用止血藥物觀察。當天患者夜間因疼痛，翻身活動較多，腹部疼痛進一步加重，伴有胸悶、氣短不適，急查血常規，血紅蛋白(HGB)由113 g/L降至76 g/L。背部切口無腫痛表現，考慮腹膜后活動性出血，輸血同時急診行血腫清除探查止血手術，經腹膜后切口入路，清除血凝塊約1 200 ml，術中仔細探查腹主動脈、下腔靜脈、髂動、靜脈及腰部節段動脈未見活動出血，不得不關閉切口，留置引流管。術后15 h引流暗紅色血液30 ml，術后22 h患者側身活動后引流量突然增加，經普外科、血管外科等多科會診后建議行CTA檢查，結果顯示，L4椎體節段動脈后壁破裂出血，給予介入栓塞治療，患者術后恢復正常，未出現動脈瘤等其他并發癥，見圖1。

另有2例骨質疏松性壓縮性骨折患者，分別于2007年3月7日21：10及2009年12月9日17：35入院。在行PVP手術治療時骨水泥注入過程中，骨水泥在較稀薄的情況下注入，順血管游走，形成“水泥柱”，隨訪3年，患者未出現明顯的不適，見圖2。

圖1 CTA顯示腰4椎體節段動脈后壁破裂出血

圖2 X線顯示骨水泥經經靜脈網外滲

2 討論

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)作為骨科手術后常見的并發癥，因其危害性大，后果嚴重，已引起脊柱科醫生的足夠重視，但對于動脈粥樣硬化斑塊形成，斑塊脫落導致的腦栓塞報道相對較少。脊柱手術的人群主要與脊柱退變性疾病有關，患者人群年齡偏大，無癥狀性的高血壓、高血糖患者大量存在，入院初期篩查才被初步診斷高血壓、糖尿病，骨科醫生圍手術期會給予降壓、降糖治療。其實，高血壓、高血糖只是外在表現的一種癥狀，其根本的危害在于其誘發的各種并發癥，如動脈粥樣硬化、糖尿病足等。高血壓是動脈粥樣硬化的重要危險因素，而高血壓合并糖尿病則可加速動脈粥樣硬化的發展，在腦梗死的形成中起著重要作用。頸動脈斑塊形成是動脈粥樣硬化的顯著特征，它可反映動脈粥樣硬化的程度。當斑塊形成并突入管腔，由于其富含脂質，動脈壁應力增大及受高速血流沖擊或外來機械刺激時，斑塊可發生破裂，暴露的脂質和膠原可激活血小板啟動凝血反應形成動脈內血栓或發生出血、潰瘍、斑塊脫落等，造成腦梗死的發生[1]。動脈硬化導致的缺血性腦卒中的機制有4種學說，即動脈栓塞、血流動力學所致低灌注、動脈-動脈栓塞與低灌注共同作用及血栓形成。文獻研究報道頸動脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中與前3種學說有關[2]。如果骨科臨床醫生與麻醉醫師都沒有意識到其中的危害，手術體位性的扭轉壓迫，術中為暴露視野對頸部血管過度牽拉刺激，或為減少出血按常規標準術中長時間降壓，易導致血流動力學的改變，術中及術后可導致血栓形成及斑塊脫落引起腦梗死。對于腦梗死目前無論是神經內科還是神經外科都沒有特殊有效的辦法，重在預防。血管造影是診斷動脈斑塊及動脈狹窄最有效的檢查，因其是一種有創檢查，作為篩查手段受到眾多限制。彩色多普勒超聲檢查具有安全、簡便、迅速、準確、無創等優點，不僅可以提供血流動力學信息，還可以直觀清晰地顯示頸動脈內部結構，發現頸動脈硬化斑塊、分辨斑塊類型及準確判斷頸動脈狹窄的范圍和程度。有研究把動脈粥樣硬化斑塊分為穩定斑塊和不穩定斑塊兩類，前者主要指硬斑，后者包括軟斑、潰瘍斑及混合斑，特點為斑塊內脂質超過40%、纖維帽較薄，易發生破裂。不穩定斑塊是引起腦梗死的重要危險因素，是腦梗死最常見的原因(約占70%)[3]。如術前發現明顯不穩定斑塊或頸動脈狹窄患者，應進行穩定斑塊治療，必要時行狹窄動脈支架成形術或頸動脈內膜剝除術，以防腦卒中類疾病的發生。

手術對血管的損傷后果包括明顯的急性出血和遲發性出血、進而出現重要臟器的缺血、假性動脈瘤或血栓形成等。雖然對于防止血管的損傷最有效的辦法是避免其發生，但有時這些損傷常是無法避免或預測的，一旦發生，如何解決顯得尤為關鍵。脊柱手術大體分為前路和后路兩種方式，前路手術時知名動脈或靜脈一般均能顯露或觸摸感知其位置，一旦損傷可及時發現，但往往出血洶涌，顯露困難。首先應左手手指壓迫止血，右手在助手協助下充分游離血管遠近端，顯露整體血管開闊時再行修補，必要時血管夾阻斷血流，直視下修補或結扎，切忌在視野不清情況下盲目多次鉗夾、結扎或修補，造成多處損傷[4]。如果重要血管缺損較多，不能結扎或修補，需要血管移植等處理，而本院技術條件不具備情況下，可采用建立“臨時血管通路”(充分游離血管遠近端，取無菌輸血器一段，插入破損血管腔內，遠近端絲線牢固固定，保持血流通暢，注意同時全身肝素化抗凝治療，所取輸血管要預置固定線，防止脫落)，既保持了血流通暢，避免了血栓、缺血壞死等并發癥，又能夠繼續進行病灶清除內固定等治療，等待血管科專業醫生救援。針對遲發性或隱匿性出血，術中難以發現，術后切口引流量短時內大量增加或其他部位出現血腫等情況才考慮活動性出血。以我科自身經驗應盡量先進行血管造影(DSA)或CTA檢查明確出血部位，如能夠介入栓塞治療一期進行栓塞，如栓塞困難再行手術探查止血，避免直接手術探查。因這種出血多和體位、血壓變化或周圍組織結構復雜等有關，出血可能是間斷性的，手術探查往往無果而終，反而增加了再次損傷的可能。

近10年來關于椎體成型手術報道日漸增多，其并發癥的預防已有綜述[5]出現，主要針對骨水泥的滲漏問題，骨水泥可以從椎體皮質破壞處外滲，也可見于經靜脈網外滲，高壓注射骨水泥可栓塞到肺和脊椎，因為椎靜脈系統是一個重要的側支靜脈網，與腔靜脈系統連接。減少骨水泥滲入靜脈的方法：一是控制骨水泥注入時的黏稠狀態，“牙膏”期適時的注入可明顯減少滲漏，或采取分次注入骨水泥，待部分靜脈竇封堵后再注入較大量骨水泥；二是Bhatia等[6]研究發現，注入骨水泥前通過通道在椎體內填塞適量的明膠海綿可防止骨水泥滲漏。

此外，關于具體特殊部位血管相關并發癥的處理我們沒有遇到，但已有文獻明確報道，如脊柱俯臥位手術時患者失明，其發生機制為眼球直接受壓，可發生缺血性視覺神經病變或視網膜動脈栓塞[7]。當頸椎術中出現椎動脈損傷時應根據以下原則處理：(1)立即予以壓迫止血，并以骨蠟封閉骨孔；(2)如對側還未行螺釘固定，則應停止，改變手術方案，出血側給予壓迫止血；(3)如為螺釘孔內出血，立即將螺釘擰入；(4)如不能有效止血，則應在臨時止血、糾正休克后通過DSA予以血管栓塞止血。另外還有對損傷的椎動脈予以修補的報道，但由于椎動脈的解剖特點，操作起來相當困難。單側椎動脈結扎，也是處理椎動脈損傷的方法之一，應慎重選擇[8]。

總之，脊無論開展傳統手術還是目前發展較快的微創手術，柱手術血管相關并發癥都是我們必須面對的一項挑戰，值得我們深思與總結。

[1]穆慶霞,徐伯平.老年腦梗死患者的頸動脈超聲特點[J].臨床神經病學雜志,1999,12(5):308-309.

[2]董艷玲.頸動脈粥樣硬化與缺血性腦卒中[J].腦與神經疾病雜志，2003,11(2):127－128.

[3]黃達.頸動脈斑塊與腦梗死的關系[J].中國熱帶醫學,2009,9 (10):20-21.

[4]謝模彥,何德林.胸部大血管刃器傷急診外科治療[J].中國急救醫學雜志,2006,26(10):703-704.

[5]張功林,葛寶豐.經皮椎體成形術的并發癥[J].中國骨傷雜志, 2013,26(3):247-260.

[6]Bhatia C,Barzilay Y,Krishna M,et al.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty:after of preinjection gelfoam embolization[J]. Spine(phila Pa 1976),2006,31(8):915-919.

[7]Katzmann SS,Muschonas CA,Dzioba RB.Amaurosis secondary to massive blood loss after lumbar spine surgery[J].Spine,1994,19 (4):468-469.

[8]夏虹,劉景發.上頸椎手術的早期并發癥[J].中華骨科雜志, 2002,22(5):296-299.

R681.5

B

1003—6350（2014）17—2594—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1014

2014-01-08)

李士學。E-mail：lishixue2009@163.com