腹膜透析在成人心臟直視術后急性腎功能衰竭中的應用

曹一秋，李儒正，張紅，吳朝光

（海南省人民醫院心臟外科，海南 海口 570311）

腹膜透析在成人心臟直視術后急性腎功能衰竭中的應用

曹一秋，李儒正，張紅，吳朝光

（海南省人民醫院心臟外科，海南 海口 570311）

目的總結腹膜透析在成人心臟直視術后急性腎功能衰竭中的應用經驗。方法回顧性分析我院2005年1月至2013年10月32例成人心臟直視手術后急性腎功能衰竭行腹膜透析患者的臨床資料，分析腹膜透析前、后尿量、血尿素氮、肌酐、鉀離子等監測指標的變化。結果治愈25例，死亡7例，透析開始時間平均(17.4±8.1)h，透析時間平均(6.5±3.1)d，全組無腹腔感染、嚴重電解質紊亂等并發癥發生。結論積極、早期、及時腹膜透析治療成人心臟直視手術后的急性腎功能衰竭，能夠提高治療效果，降低病死率，仍可作為成人心臟術后早期ARF的首選治療措施。

成人心臟外科手術；急性腎功能衰竭；腹膜透析

急性腎功能衰竭(Acute renal failure，ARF)是心臟外科手術后的嚴重并發癥，多由低心排綜合征、心臟驟停、體外循環等原因引起，是術后死亡的獨立危險因素，及時有效地治療ARF是降低術后死亡率的關鍵之一[1-2]。近年來，我們采用腹膜透析(PD)治療成人心臟直視手術后出現急性腎功能衰竭的患者32例，取得較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2005年1月至2013年10月行成人心臟直視手術1 684例，其中術后因ARF行PD治療者32例，占1.9%；男性20例，女性12例；法洛四聯癥6例，右室雙出口2例，室間隔缺損3例，二尖瓣、主動脈瓣病變15例，感染性心內膜炎4例，縮窄性心包炎2例；紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ級20例，Ⅳ級12例。

1.2 PD指征所有患者均在中低溫體外循環下手術，術后均表現為低心排綜合征，除4例為術后24～36 h發生ARF外，其余均為術后12 h內出現少尿、無尿，合并血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及電解質紊亂。PD指征：(1)術后持續少尿，尿量＜0.5～1.0 ml/(kg·h)，持續時間＞4～6 h，強化利尿治療后效果不佳；(2)體液潴留、組織水腫，經利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解，中心靜脈壓進行性升高；(3)進行性氮質血癥BUN＞15 mmol/L或Cr＞176μmol/L；(4)進行性的血鉀升高(＞6.0 mmol/L)。

1.3 PD方法采用Tenckhoff腹透管，均在監護室放置，靜脈麻醉下于腹部正中臍下旁開1 cm行一經腹直肌切口，長3～5 cm，順序切開腹壁各層達腹膜，切開腹膜約l cm，將腹透管前端放置在膀胱直腸窩(男性)或子宮直腸窩(女性)處，腹膜行單荷包結扎，腹透管經原切口引出。根據透析效果選用1.5%、2.5%、4.25%低鈣乳酸鹽腹膜透析液[(美國百特(BaXter)醫療用品有限公司]。每袋常規加肝素3 mg，腹透液放置量每次為500～l 000 ml。保留時間60 min，液體引出時間60 min，視腹透效果調整保留及引出時間。

1.4 監測指標透析期間積極穩定血流動力學及呼吸，每4 h進行一次血氣電解質分析，每日進行兩次血生化檢查，觀察患者透析前及后每日尿量、鉀(K+)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)的變化，記錄PD并發癥。

1.5 統計學方法采用SPSS17.0軟件對有關數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差±s)表示，方差齊性數據采用獨立樣本t檢驗，方差不齊數據采用非參數Mann-Whitney檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果32例患者中死亡7例，死亡率為21.9%。其中5例因多器官功能衰竭死亡，2例因合并嚴重肺部感染死亡。全組無透析管堵塞、腹腔感染、高血糖、低血鉀等并發癥。待尿量≥1 ml/(kg·h)，血生化恢復正常，血流動力學穩定后停止透析，并于腹透停止后1～2 d拔出透析管。

2.2 治愈組與死亡組術前資料比較兩組患者在年齡、體重、EF值、Cr、BUN等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 治愈組與死亡組術前資料比較(±s)

表1 治愈組與死亡組術前資料比較(±s)

組別例數年齡(歲)體重(kg)EF值(%) 25 7治愈組死亡組t值P值48.8±22.6 41.4±18.2 0.794 0.43 50.8±21.5 57.1±15.7 0.719 0.48 58.2±15.3 53.7±12.6 0.711 0.48術前Cr (μmol/L) 80.1±30.6 89.0±21.7 0.717 0.48術前BUN (mmol/L) 5.97±4.13 7.02±2.11 0.644 0.52

2.3 治愈組與死亡組術中及術后PD情況比較兩組患者在手術體外循環及主動脈阻斷時間方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，但治愈組透析開始時間明顯早于死亡組，且透析時間明顯短于死亡組，見表2。

表2 治愈組與死亡組術中及術后PD情況比較(±s)

表2 治愈組與死亡組術中及術后PD情況比較(±s)

組別例數25 7治愈組死亡組t值P值體外循環時間(min) 85.5±70.8 115±62.1 0.997 0.33主動脈阻斷時間(min) 69.4±40.6 84.9±55.4 0.824 0.42透析開始時間(h) 15.5±10.7 25.9±12.3 2.203 0.03透析時間(d) 6.3±8.1 13.2±5.5 2.109 0.04

2.4 治愈組及死亡組患者PD開始前后各項觀察指標比較治愈組PD開始后2 d各項指標明顯改善，而死亡組除PD開始1 d、2 d后K+有短暫的好轉外，其余各指標PD后均無明顯改善，差異均無統計學意義，見表3和表4。

表3 治愈組PD前后的各項觀察指標比較(±s)

表3 治愈組PD前后的各項觀察指標比較(±s)

注：與PD前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

時間PD前PD后1 d PD后2 d PD后4 d尿量[ml/(kg·h)] 0.42±0.16 0.61±0.52 1.02±0.37b3.73±1.86bBUN(mmol/L) 18.33±8.21 14.24±10.51 11.58±12.57a9.14±12.47bCr(μmol/L) 217.2±65.7 196.3±81.6 167.6±96.2a155.3±136.7aK+(mmol/L) 6.32±0.44 5.83±0.65b5.57±1.06b4.52±1.14b

表4 死亡組PD前后的各項觀察指標比較±s)

表4 死亡組PD前后的各項觀察指標比較±s)

注：與PD前比較，aP＜0.05。

時間PD前PD后1 d PD后2 d PD后4 d尿量(ml/kg/h) 0.14±0.31 0.29±1.73 1.45±2.34 0.56±0.55 BUN(mmol/L) 29.52±10.47 25.32±15.51 19.78±18.37 23.49±16.61 Cr(μmol/L) 327.2±87.5 284.3±122.6 238.5±150.8 259.9±131.1 K+(mmol/L) 6.61±1.26 5.31±0.75a5.04±1.25a5.82±2.30

3 討論

心臟手術后發生的ARF是一種嚴重的并發癥，發生率為1%～15%，病死率高達25%～90%[3]，本組患者的發生率為1.9%，死亡率為21.9%。重癥、復雜先天性心臟病、嚴重心臟功能不全的瓣膜病變及術前已有腎功能障礙者術后易發生ARF，本組資料也支持這一點，重癥、復雜先天性心臟病占34.3%，心功能Ⅳ級占37.5%。其也與術中外循環時間過長及術后低心排血綜合征有密切關系[1-3]。而術后ARF造成毒素蓄積及鈉水潴留將嚴重影響到心功能，加重低心排血綜合征的程度[1]。因此，術后及時處理好心、腎功能不全顯得尤為重要。雖然PD適應證各個醫院不盡相同，但大都考慮PD的時機是影響其治療效果的重要因素[5-6]，而效果的判定將直接影響到病情預后的判斷，此外，PD并發癥也是影響其診療效果因素之一。結合本組資料較好的臨床療效，我們分析如下：

3.1 PD適應證雖然文獻認為PD更適用于小兒和嬰幼兒[7]，但成人心臟病患者術前多存在一定程度心功能不全，術后血流動力學欠平穩，易發生低心排血綜合征，減輕全身體液潴留將有效減輕心臟負荷，促進心功能及病情的恢復。且因術前肝功能異常，凝血功能也存在一定程度異常。因此相對于血液透析對血流動力學存在一定影響，PD尤其適用于術后早期血流動力學欠平穩、凝血功能異常的成年心臟手術患者，可以進行持續、緩和的超濾，且對中、大分子溶質的清除強于血透。此外PD治療價格相對低廉，對患者的經濟要求較低，無需特殊設備及專門操作人員。因此，PD仍可作為成人心臟直視手術后ARF治療的首選考慮。

3.2 PD的時機尿量是反映心、腎功能的敏感指標，體外循環手術后一般存在一過性的稀釋性多尿期，因此，在血容量足夠的情況下，每小時尿量少于應有的量(尿量＜0.5～1.0 ml·kg-1·h-1)，尤其是持續超過4～6 h，應該考慮心、腎功能的不全。經利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解、中心靜脈壓進行性升高，應考慮PD治療的應用。早期診斷及治療ARF將提高患者預后[4]，對于腹膜透析的時機，我們認為積極、早期行PD是成功治療心臟術后ARF的關鍵。尿量、體液潴留的指標(如中心靜脈壓等)往往早于生化指標(BUN、Cr等)的改變，且容易察覺。因此我們將前兩個指標作為行PD治療的主要參考依據，而后兩個生化指標作為次要參考依據及PD治療效果的觀測。一旦出現少尿，組織水腫明顯，經強心利尿后效果不佳后應盡早考慮腹膜透析，不必等BUN、Cr等指標的升高。一昧依賴強心、利尿劑及生化指標結果往往會延誤治療時機，而且會因已造成全身多器官不可逆的損害而無法改變預后，此外，待循環功能不佳時行PD效果也欠佳。本組資料PD開始時間早，平均(15.5±10.7)h，早于國內相關報道[5-6]。本組資料分析發現術前、術中資料治愈組與死亡組差異無統計學意義，但術后PD開始時間治愈組明顯早于死亡組[(15.5±3.7)h vs(25.9±12.3)h，P=0.03]，因此我們認為積極、早期PD治療ARF將有利于提高預后。

3.3 PD效果判定關于PD療效的觀測，密切觀測尿量、K、BUN、Cr的變化將有利于PD效果的判定。本組資料治愈組平均透析(6.3±8.1)d，且第2天開始可觀察到尿量、K、BUN、Cr較透析前有明顯改善(P＜0.05)，而死亡組平均透析(13.2±5.5)d，除了K+外死亡組各項指標并無好轉(P＞0.05)。因此，我們認為對于成人心臟直視手術后發生的ARF，PD治療1周后各項指標應有明顯好轉，若1周內無明顯好轉，甚至惡化，提示病情預后不佳。此外，由于PD作為一種輔助性治療，心功能不全是ARF重要原因，因此不可因行PD而忽視對心功能的治療，心功能的積極維護將有利于PD治療效果的提高。

3.4 PD并發癥腹腔感染是PD的主要并發癥，嚴重影響PD的效果，積極預防發生腹膜炎是PD的重要環節，嚴格無菌操作有利于降低并發癥的發生，本組病例無一例嚴重并發癥的發生，因此PD是一項安全、有效的治療手段。

綜上所述，積極、早期、及時的PD治療成人心臟直視手術后的ARF，能夠提高治療效果，降低病死率，仍可作為成人心臟術后早期ARF的首選治療措施。

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R692.5

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1003—6350（2014）17—2577—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1006

2014-01-28)

曹一秋。E-mail：hncaoyiqiu@163.com