替加環素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染26例療效觀察

李娜，李瑞，麥葉，陳明科，何振揚

（海南省人民醫院重癥醫學科，海南 海口 570311）

替加環素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染26例療效觀察

李娜，李瑞，麥葉，陳明科，何振揚

（海南省人民醫院重癥醫學科，海南 海口 570311）

目的評價替加環素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者的臨床療效。方法回顧性分析2012年3月至2014年1月我院重癥醫學科26例廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者使用替加環素治療前后的血白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CRP)的變化、細菌清除率、28 d存活率及不良反應發生率。結果治療前血WBC (23.63±6.15)×109/L、CRP(129.94±55.42)mg/L，治療第7天血WBC(9.94±1.91)×109/L、CRP(26.41±20.74)mg/L，治療后血WBC、CRP較治療前有顯著下降，差異有統計學意義(P＜0.01)；細菌清除率為84.62%，患者28 d存活率為88.46%，臨床有效率為92.30%，不良反應發生率為7.69%。結論替加環素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染療效確切且用藥安全。

替加環素；廣泛耐藥鮑曼不動桿菌；臨床療效；用藥安全

鮑曼不動桿菌屬于革蘭氏陰性桿菌，是醫院內感染的重要致病菌之一，在重癥監護病房(ICU)中分離率最高。近年來，鮑曼不動桿菌的耐藥率逐年上升，多重耐藥甚至廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(Extensively drug resistant A.baumannii，XDRAb)日益增多，其已成為國際醫學研究的熱點之一[1]。本文回顧性分析近年來我院重癥醫學科使用替加環素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者的臨床診治資料，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月至2014年1月期間入住我院重癥醫學科的成年患者。入選標準：①接受治療≥15 d；②急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)＞16分；③確診為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染；④使用替加環素治療療程≥7 d。共有26例患者符合入選標準，其中男性17例，女性9例，平均年齡(68.0±15.6)歲，APACHII評分(28.16±6.24)分。原發疾病為肺部感染、呼吸衰竭9例，嚴重多發傷4例，冠心病、急性左心衰4例，重癥急性胰腺炎2例，腸梗阻2例，主動脈夾層2例，腦出血2例，腦梗塞1例。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染部位為肺部感染17例，血流感染2例，血流合并腹腔感染2例，肺部合并泌尿系感染1例，肺部合并血流及腹腔感染4例。26例使用替加環素的患者治療前均已使用其他抗生素治療，其中單用碳青霉烯類13例，單用三代頭孢類7例，單用喹諾酮類2例，使用碳青霉烯類聯合糖肽類2例，使用碳青霉烯類聯合糖肽類及棘白菌素類2例。替加環素治療療程為(14.11±3.31)d。

1.2 診斷標準參考中華醫學會2012年發布的《中國鮑曼不動感染診治與防控專家共識》[2]。

1.3 治療方案

1.3.1 一般治療考慮為深靜脈導管、尿管、引流管等導管相關感染的拔除或更換導管，需要時予外科引流。其他包括維持循環穩定、營養支持等器官功能支持治療。

1.3.2 抗感染治療方案確診為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染當日即予替加環素(商品名：泰閣，美國輝瑞制藥有限公司生產)，給藥方案為首劑100 mg，之后50 mg q12 h靜脈滴注，滴注時間30～60 min。重度肝功能損害患者(Child Pugh分級C級)替加環素的劑量應調整為首劑100 mg，然后25 mg q12 h。

1.4 觀察指標與評價方法

1.4.1 一般療效動態觀察治療前、治療第3天、第5天及第7天血白細胞(WBC)及C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)的變化。

1.4.2 細菌學療效按病原菌清除、未清除、替換和再感染4級進行評定。清除：治療后連續兩次細菌學培養陰性；未清除：治療結束后細菌培養鮑曼不動桿菌仍為陽性；替換：治療后細菌學培養鮑曼不動桿菌被清除，但培養到其他細菌，臨床無癥狀且不需要治療；再感染：鮑曼不動桿菌被清除，但培養出一種需要治療的新病原菌。

1.4.3 存活率觀察至患者確診為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染后的28 d。

1.4.4 臨床療效評定開始治療72 h后每天評估治療效果，療效判定參照衛生部抗茵藥物臨床研究指導原則[3]，痊愈：感染癥狀、體征、實驗室檢查和細菌學檢查均完全恢復正常；顯效：病情明顯改善，但上述4個項目中僅有1項未完全恢復正常；進步：感染癥狀、體征有所改善，實驗室檢查尚未恢復正常，細菌培養仍為陽性；無效：治療后病情未見好轉甚至加重，需改用其他抗菌藥物。其中痊愈+顯效均為有效。

1.4.5 安全性觀察治療過程中藥物不良反應。

1.5 統計學方法應用SPSS16.0軟件，計量資料符合正態分布者以均數±標準差(±s)表示，否則以中位數±四分位數間距表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般療效治療第3、5、7天后血WBC、CRP較治療前有顯著下降，差異均有統計學意義(P＜0.01)，見表1、表2和表3。

表1 治療前與治療后第3天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

表1 治療前與治療后第3天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

指標WBC(×109/L) CRP(mg/L)治療前23.63±6.15 129.94±55.42治療第3天17.35±4.53 84.29±37.79 t值7.03 7.12 P值＜0.01＜0.01

表2 治療前與治療后第5天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

表2 治療前與治療后第5天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

指標WBC(×109/L) CRP（mg/L）治療前23.63±6.15 129.94±55.42治療第5天13.36±3.03 49.94±28.87 t值8.98 9.40 P值＜0.01＜0.01

表3 治療前與治療第7天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

表3 治療前與治療第7天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

指標WBC(×109/L) CRP(mg/L)治療前23.63±6.15 129.94±55.42治療第7天9.94±1.91 26.41±20.74 t值9.76 10.85 P值＜0.01＜0.01

2.2 細菌學療效26例患者中22例治療后細菌培養轉為陰性(22/26，細菌清除率為84.62%)；2例發生替換(替換率為7.70%)，1例發生再感染(再感染率為3.84%)，1例治療21 d后細菌培養仍為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(1/26，未清除率為3.84%)，但患者無發熱，血象、CRP較前有明顯下降。

2.3 存活率自確診廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染后28 d，有23例存活(存活率為88.46%)，感染后28 d未存活的3例中有1例因反復發生嚴重感染而最終死亡，2例因經濟原因放棄治療。

2.4 臨床療效26例患者替加環素治療后痊愈19例(73.07%)，顯效5例(19.23%)，進步1例(3.85%)，無效1例(3.85%)，總有效率為92.30%。

2.5 安全性26例患者中替加環素治療期間發生惡心、嘔吐1例，癥狀輕微，不影響治療；1例治療7 d后肝功能有輕度損害，予還原型谷胱甘肽治療后無繼續惡化，停用替加環素5 d后，肝功能恢復正常；發生急性胰腺炎0例；過敏0例。發生不良反應率為7.69%。

3 討論

鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬中最常見的一種革蘭氏陰性桿菌，廣泛存在于自然界的水、土壤、醫院環境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌，是醫院內感染的重要病原菌。根據美國醫院感染檢測數據[4]和中國醫院感染檢測數據[5]顯示，鮑曼不動桿菌在醫院感染病原菌中占據第四位。由于ICU患者病情危重，住院時間長，免疫功能低下，留置各種導管等多種因素，大多數使用廣譜抗菌藥物，導致ICU是鮑曼不動桿菌最高發的科室[6]。

隨著抗菌藥物的廣泛應用，鮑曼不動桿菌的耐藥情況日益嚴重，如何治療ICU多重耐藥、廣泛耐藥、甚至是全耐藥鮑曼不動桿菌感染已成為ICU醫生所面臨的嚴重問題。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物(主要指替加環素和/或多黏菌素)敏感的菌株[2]。臨床應用的多黏菌素類抗生素多為多黏菌素E，由于該類藥物的腎毒性及神經系統不良反應發生率高，對于老年人、腎功能不全的患者特別需要注意腎功能的監測，而ICU的患者以老年人居多，并多有多器官功能衰竭，使多黏菌素E在ICU的應用受到限制。替加環素是一種新型廣譜抗生素，為首個用于臨床的甘氨酰環素類(Glycyclines)抗生素，其結構與四環素相似，于2005年6月被美國食品和藥品管理局(FDA)批準上市，主要用于治療成年患者復雜皮膚軟組織感染和復雜腹腔內感染、燒傷后感染、深部軟組織感染、闌尾炎及腹內膿腫等[7]。

替加環素的作用機制與四環素類抗生素相似，都是通過與細菌30S核糖體結合阻止轉移RNA的進入，使得氨基酸無法結合成肽鏈，最終起到阻斷細菌蛋白質合成、限制細菌生長的作用[8]。研究表明，替加環素對鮑曼不動桿菌具有良好的體外抗菌活性，其MIC90(2 μg/ml)在所有檢測的抗菌藥物中最低[9]。其不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害、急性胰腺炎、過敏等[10-11]。

目前關于替加環素對廣泛耐藥鮑曼不動桿菌治療療效的相關報道較少，本次研究顯示，替加環素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，治療后血WBC、CRP較治療前均有顯著下降(P＜0.01)，細菌清除率高(84.62%)，28 d存活率高(88.46%)，具有確切的臨床療效(有效率為92.30%)。替加環素用藥過程中發生不良反應(7.69%)，不良反應輕，對治療不會造成影響，用藥安全，有良好的臨床用藥價值。

[1]Jean SS,Hsueh PR.Antimicrobial drug resistance in Taiwan[J]. JFormos MedAssoc,2011,110(1):413.

[2]陳佰義.何禮賢.胡必杰.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫學雜志,2012,92(2):76-85.

[3]衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[J].中國臨床藥學雜志, 2005,14(3):7-12.

[4]NNIS System.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS) System Report,data summary from January 1992 through June 2003, issuedAugust 2003[J].Am J Infect Control,2003,31(8):481-498.

[5]王輝,陳民均.1994-2001年中國重癥監護病房非發酵糖細菌的耐藥變遷[J].中華醫學雜志,2003,83(5):385-390.

[6]習慧明,徐英春,朱德妹,等,2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2012,12(2):98-104.

[7]Kasbekar N.Tigecycline:a new glycylcycline antimicrobial agent [J].Am J Health Syst Pharm,2006,63(13):1235-1243.

[8]Bergeron J,Ammirati M,Danley D,et al.Glycylcyclines bind to the high-affinity tetracycline ribosomal binding site and evade Tet (M)-and Tet(o)-mediated ribosomal protection[J].Antimicrob Agents Chemother,1996,40(9):2226-2228.

[9]許宏濤,唐曼娟,陳東科,等.替加環素對臨床常見菌的體外抗菌活性[J].中國臨床藥理學雜志,2011,27(2):104-106,117.

[10]趙程程閆素英.替加環素相關急性胰腺炎[J].藥物不良反應雜志,2011,13(6):363-366.

[11]陳細秀,周笑芬,全清霞,等.ICU多重耐藥菌感染患者應用替加環素治療的不良反應監護[J].護理學報,2012,19(11A):59-60.

Clinical analysis of tigecycline treatment for extensively drug resistant Acinetobacter baumannii.

LINa,LI Rui,

MAI Ye,CHEN Ming-ke,HE Zhen-yang.
Department of Critical Care Medicine，the People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the efficacy and safety of tigecycline in treating extensively drug resistant Acinetobacter baumannii.MethodsTwenty-six cases of extensively drug resistant Acinetobacter baumannii infections treated with tigeeyeline were retrospectively analyzed from March 2012 to January 2014．ResultsAfter treated with tigecycline,white blood cell(WBC)and C-reactive protein(CRP)were significantly decreased on Day 7,(23.63± 6.15)×109/Lvs(9.94±1.91)×109/L,(129.94±55.42)mg/L vs(26.41±20.74)mg/L,respectively,P＜0.01.The Bacterial clearance rate was 84.62%,the 28 days of survival rate of patient in ICU was 88.46%,the clinical effective rate was 92.30%,and the incidence of adverse reactions was 7.69%．ConclusionIt is effective and safe to use tigecycline to treat extensively drug resistantAcinetobacter baumannii infections．

Tigecycline；Extensively drug resistantAcinetobacter baumannii;Clincal efficacy;Drug safty

R516

A

1003—6350（2014）18—2519—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0986

2014-05-07)

國家臨床重點專科建設項目（編號：2011-873）

何振揚。E-mail：hezy118@126.com