CT 引導下微創手術治療腰椎和腰骶結核36例臨床分析

陳漢文，李民，高書明，李書奎

(滄州市中心醫院骨一科，河北滄州 061001)

·臨床經驗·

CT 引導下微創手術治療腰椎和腰骶結核36例臨床分析

陳漢文，李民，高書明，李書奎

(滄州市中心醫院骨一科，河北滄州 061001)

目的探討CT引導下微創手術治療腰椎和腰骶結核的可行性。方法選取2007年5月至2013年12月入住我院的36例各節段脊柱結核患者作為研究對象。采用CT引導經皮微創手術切除病灶，局部化療藥物灌洗進行治療，待結核癥狀消退后繼續使用全身抗結核藥物治療，并進行隨訪，觀察術后療效及病情轉歸情況。結果36例脊柱結核患者在術后住院過程中結核癥狀逐漸消退，檢測指標趨于正常，影像學檢查顯示椎骨膿腫消失，病情都得到有效控制。在3～5年隨訪過程中，患者病灶徹底消除，受累椎骨骨橋形成，骨密度與正常椎骨一致。結論脊柱結核微創治療創傷小，療效好，可作為具備手術指征的腰椎和腰骶結核治療的首選方法。

脊柱結核；微創手術；CT引導；臨床療效

近年來雖然結核防控取得巨大成績，但由于耐藥結核菌的增加，結核病發病率不降反升。我國作為結核病高發地區，骨關節結核作為主要的肺外結核感染部位，具有難以根治，病死率較高的特點。CT引導微創手術起源于20世紀90年代[1]，其具有創傷小、費用低、并發癥少的特點。筆者采用CT引導下微創手術治療腰椎和腰骶結核患者36例，取得了較滿意的治療效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年5月至2013年12月入住我院的36例腰椎和腰骶結核患者，其中男性23例，女性13例，平均年齡(56±7)歲。患者入院時均表現低熱、乏力、盜汗，體格檢查發現腰背部疼痛，活動受限。患者出現低熱時血沉平均值為(52.4±28.6)mm/h，4例患者痰涂片抗酸染色陽性。X線檢查顯示胸腰段和腰段椎骨中骨質破壞和椎間隙狹窄為主要影像學表現。36例患者中胸腰段椎骨受累13例，腰段椎骨受累17例，腰骶段椎骨受累6例。進一步行CT檢查，各個病變節段中顯示單個椎體受累者10例，2～5個椎體受累者23例，＞5個椎體受累者3例。所有患者中曾診斷包括肺部結核以及消化道結核者25例，入院時抗結核藥治療5例，1例曾行開放手術后病情反復。有1例胸椎結核患者既往曾開放手術治療。所有患者手術治療前均行2周的非手術治療，方案為異煙肼(INH)0.3 g/d、鏈霉素(SM)0.75 g/d、利福平(RFP) 0.45 g/d、乙胺丁醇(EM)0.75 g/d，進行局部制動。

1.2 方法

1.2.1 CT引導下微創手術目前采用微創治療脊柱結核的安全性已經得到認可[2]。參照崔旭等[3]以及張西峰等[4]研究成果，對符合CT引導微創手術治療的脊柱結核患者選擇不同的手術入路。具體步驟為患者取側臥位，將病變明顯的一側位于上方，手術采用腰硬聯合麻醉，在CT掃描指引下胸椎結核行肋骨上后外側入路，腰椎結核行外側入路經kanbi三角到達椎間隙或膿腫部，調整進針的角度及深度。有膿腫者可視部位的多少置入一到多根引流管，待抽吸膿腫后，置入導絲拔出穿刺針，并對其進行固定。

1.2.2 術后治療術后使用500 ml生理鹽水加0.3 g異煙肼作為灌洗液持續灌注，待沖洗液轉清亮時減少注射異煙肼用量至0.1 g，局部化療2～4個月。平均為3個月，置管數目為3例置入2根管，2例置入3根管，余均置入1根管。患者采用，患者側臥位膿腫明顯一側位于上方采用前方入路，術后以4SHRE/ 5HRE繼續抗結核化療，視病情需要應用1～2年。

1.2.3 出院隨訪及評估對出院患者作定期隨訪，平均周期為2個月，隨訪3～5年，隨訪內容包括有臨床癥狀緩解程度、并發癥發生情況評價、實驗室檢查血沉以及結核活動度(結核菌素試驗)。常規攝脊柱正、側位X線片。

1.3 統計學方法應用SPSS15.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同節段脊柱結核診斷及治療指標對比在留置引流管引流2～4 d后，沖洗液全部轉為清明透亮液體，行X線檢查顯示骨膿瘍消失，15 d后檢查血沉，達到4～17 mm/h，平均為13.5 mm/h，基本恢復正常。患者出院時結核菌素試驗基本位于正常區間，患者消耗體質性表現明顯減少。癥狀較入院時明顯改善。在隨訪期間內無竇道形成，未見病情反復，影像學檢查顯示病變椎體骨橋形成，骨密度2～3年之后恢復正常，見表1。

表1 不同節段脊柱結核診斷及治療指標對比()

表1 不同節段脊柱結核診斷及治療指標對比()

注：與其他組比較，aP＜0.05。

2.2 患者治療前后的CT檢查結果比較治療前，患者的椎體存在嚴重的骨質破壞，約受累面積較大，受累部位骨密度降低，伴有空洞和死骨的形成(見圖1)；經過治療后，部分受累區域恢復較好，骨質破壞得倒修復，密度較治療前明顯上升，但部分受累椎體恢復不理想(見圖2)。

圖1 患者治療前CT檢查結果

圖2 患者治療后CT檢查結果

3 討論

骨關節結核作為肺外結核的主要感染形式，占結核總數的5%～10%[5]。而脊柱又是骨關節結核中的高發部位，在這其中腰椎活動度最大，其發生率也最高，胸椎次之，胸腰段占第3位。一直以來脊柱結核都以其療程長、治愈率低、死亡率高的特點使臨床工作者倍受困攏[6]。

對于脊柱結核的治療經歷了漫長的探索歷程。20世紀70年代利福平(Rifampicin)問世以及基于異煙肼利福平聯合短程化療將脊柱結核的治療推進了一大步。但全身化療并不能在骨關節病灶中心達到有效的藥物濃度，致使病情無法得到根治并容易出現反復。隨后開始出現脊柱結構病灶根治術，其以開放并清除病灶，植骨融合加內固定的方法可以使脊柱結核病灶在短時間內得到清除。但其創傷大，風險高，并且不能持續置入化療藥物，致使外科開放手術治療脊柱結核受到限制[7]。1996年，Dinc首次嘗試應用CT引導經皮引流術治療脊柱結核性膿腫，治療效果良好。尤其是合并有慢性疾病胸腰椎結核的老年患者采用傳統開放手術風險大，而非手術治療效果又不理想。此時微創手術合并化療藥物治療脊柱結核的優勢得以顯現，并廣泛應用于臨床治療骨關節結核疾病[8]。

微創手術聯合局部化療藥物灌洗有以下幾方面的優點：(1)適合于開放手術無無法達到的病變部位，比如椎體內發生的結核以及無法耐受開放手術的特殊患病人群；(2)持續局部藥物灌洗可以長時間維持有效的化療藥物濃度；(3)創傷小，恢復快[9-10]。目前國內也越來越關注對臨床開展微創手術聯合局部化療藥物灌洗的臨床實驗與評估。2003年，張西峰等[11]對15例脊柱結核患者通過微創方法進行局部持續化療和引流，病例組全部治愈，臨床效果好。2011年，陸曉生等[12]通過對68例脊柱結核患者分組采用CT引導下經皮微創手術和傳統開放手術進行病灶切除，證實了微創手術在治療效果方面與開放手術功效相近，并且具有操作簡便、出血風險性小、費用低廉等特點。

本研究選取各年齡段的36例脊柱結核患者，包括有不同年齡階段、不同體質的患者以及開放手術后復發患者，選擇樣本代表性強，范圍均衡。在局部麻醉下進行CT引導下微創手術，有效清除病灶，聯合使用持續化療藥物灌洗使抗結核療效進一步鞏固。其結果證實了CT引導下微創手術在對脊柱結核患病人群治療中的廣泛適用性。對選入研究的樣本組的診斷及治療指標進行比對分析顯示，胸椎骨結核受累數目最少，恢復時間最快，效果也相對較好，腰骶椎骨次之，腰段椎骨受累數目最多，恢復過程較前兩種類型緩慢。分析原因可能為患者經常變換體位導致的椎骨應力變化會延緩椎骨結核的清除以及新骨生長。

綜上所述，CT引導下微創手術聯合局部化療的策略可以最大程度減輕患者的痛苦，花費低廉并且療效確切。但由于本研究樣本數量較少，患者隨訪期較短，不能對大范圍脊柱患者治療進行綜合評估，下一步有待收集更大樣本量進行分組，與傳統治療方法進行比較評估。

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[6]葉澄宇,滕紅林,王美豪,等.脊柱結核的早期診斷和治療[J].臨床骨科雜志,2007,10(1):16-19.

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R529.2

B

1003—6350（2014）22—3373—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1319

2014-05-26)

滄州市科學技術研究與發展指導計劃項目(編號：09ZD247)

陳漢文。E-mail：wen56251@163.com