空心拉力螺絲釘結合小鋼板手術治療Hoffa 骨折10例

張如國，馬先華，劉琛，任澍，姜寧，王晉，孫智力，溫睿

(遵義醫學院附屬貴航三〇〇醫院骨科，貴州貴陽 550009)

·臨床經驗·

空心拉力螺絲釘結合小鋼板手術治療Hoffa 骨折10例

張如國，馬先華，劉琛，任澍，姜寧，王晉，孫智力，溫睿

(遵義醫學院附屬貴航三〇〇醫院骨科，貴州貴陽 550009)

目的探討空心拉力螺絲釘結合小鋼板手術治療Hoffa骨折的療效。方法手術治療10例Hoffa骨折，術中采用空心拉力螺絲釘從后至前固定骨折，然后使用小鋼板從股骨外髁固定骨折塊。結果10例均獲得12～24個月隨診，平均15.6個月，骨折均骨性愈合。無內固定失效等并發癥發生。療效按HSS膝關節功能系統評分：優6例，良3例，差1例。結論空心拉力螺絲釘結合小鋼板手術治療Hoffa骨折手術入路簡單、操作方便、固定可靠，療效滿意，是目前可供選擇的治療方式。

空心拉力螺絲釘；Hoffa骨折；小鋼板；療效

Hoffa骨折是股骨髁部一種特殊骨折，骨折線于人體冠狀面，屬于關節內骨折，由于目前沒有此種骨折專一的內固定，傳統的手術方式多采用松質骨螺絲釘或空心螺絲釘固定，但術后常會因骨折固定不堅強而在早期功能訓練時發生骨折移位而影響患者膝關節功能。近年來，部分臨床工作者[1]主張應用空心螺絲釘結合防滑鋼板固定以增加固定效果，但手術方式選擇相對復雜，操作不便。筆者于2010年1月至2013年1月采用空心拉力螺絲釘結合小鋼板手術治療Hoffa骨折10例，取得療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組10例，男性8例，女性2例；年齡25～58歲，平均36歲。左側6例，右側4例。致傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷4例。其中9例為新鮮閉合骨折，1例為開放性骨折。骨折按Letenneur分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，其中9例為股骨外髁骨折，1例為股骨內髁開放性骨折。合并雙側腓骨頭骨折2例，同側脛腓骨骨折2例(其中1例為開放性)，同側足部皮膚廣泛性撕脫傷1例，顱腦外傷3例，胸部外傷2例。開放性損傷行急診手術清創，骨折復位，內側副韌帶部分撕裂傷行修補術，其余術前均行石膏托外固定，傷后至手術時間平均為1周(6 h～14 d)。

1.2 手術方法持續硬膜外神經阻滯或全身麻醉，仰臥位，大腿中上段上止血帶。采用膝關節外側縱行切口(除1例開放性損傷于原切口擴大清創，手術內固定外)，縱行切開髂脛束及外側關節囊，注意保護外側副韌帶。屈曲膝關節顯露骨折斷端，直視下通過手法或復位鉗復位骨折塊，用克氏針臨時固定。采用3.5 mm尺橈骨鋼板或掌骨鋼板，按照股骨外髁形狀及骨折線部位，走行選擇合適的釘孔位置，塑形鋼板，骨折線遠端鋼板至少能夠打入2～3枚螺絲釘。確定鋼板安放位置最佳后避開可能的螺絲釘擰入路徑，由后向前打入骨折端1至2枚空心拉力螺絲釘固定，手術整個過程在C臂指導下進行。置入鋼板于理想位置(見圖1和圖2)，依次上好螺絲釘。對于鄰近關節面的釘孔，可應用鎖定導向器適度預彎釘孔改變螺釘位置入的方向以避免螺釘穿破關節面，盡可能使用螺釘固定雙側骨皮質以增加整個固定系統的穩定性，對于髁間窩以遠的部位，螺釘以穿出內髁內側皮質為宜。全部螺釘擰緊后，除合并韌帶損傷外，通過內外翻應力試驗及抽屜試驗評估骨折固定的堅強程度及膝關節穩定性，常規放置引流管縫合至皮膚，敷料包扎。本組術中未發現前、后交叉韌帶損傷；2例合并腓骨頭骨折，未發生移位，術中側方應力試驗提示膝關節側方穩定，未行進一步處理。1例股骨內髁開放性骨折，在原有創口基礎上擴大清創，顯露骨折端，復位骨折塊，采用同樣方法固定，術中見內側副韌帶撕裂傷，予以修補。1例合并脛骨開放性骨折，行外固定支架固定術。

圖1 術前CT片；圖2術后X片示骨折對位好，關節面平整

2 結果

10例患者均得到12～24個月隨診，平均15.6個月，切口均一期愈合；骨折均獲得骨性愈合，愈合時間10～22周，平均15.2周。無一例發生內固定松動、斷裂及骨折發生再移位等并發癥。末次隨診時療效按HSS膝關節功能評分評定：優6例，良3例，差1例。

3 討論

3.1 治療方案的選擇Hoffa骨折屬于關節內不穩定性骨折，并涉及到負重關節面，對于移位明顯的骨折，均主張手術治療，堅強的固定，有利于早期關節功能訓練；但是對于無移位的Hoffa骨折，以往認為可行非手術治療，一般采用膝關節伸直位石膏外固定。然而部分患者常常因石膏松動或骨折局部應力的影響而出現骨折移位，導致膝關節功能差，后期需要手術治療[2]；此外，一些患者在功能訓練和部分負重期間，由于肢體剪力的作用發生骨折塊的繼發移位而造成膝關節的功能障礙。因此，筆者根據文獻報道及臨床實踐建議，無論骨折是否存在移位，為了得到好的膝關節功能，早期可行關節功功能訓練，應采取手術切開復位內固定以防出現骨折復位不良、繼發移位以及膝關節僵硬強直等并發癥。

3.2 受傷機制Hoffa骨折多為高能量損傷，研究發現，大部分骨折塊無軟組織附著，因此并不是關節囊、交叉韌帶的撕脫性骨折，而是膝關節在高度屈曲時，軸向負荷作用于股骨后髁而產生的剪力骨折。膝關節屈曲90°或更大角度時，軸向應力集中在股骨髁的后半部，同時遭受前后向直接暴力及內、外翻應力的沖擊，可能是導致Hoffa骨折的主要受傷機制[3-4]。在工作中，股骨外側髁骨折的發生率大約是股骨內側髁的2～3倍，可能的原因是屈膝時股骨外側髁位于最遠端，是最先受到前后向暴力沖擊的部位，在解剖學上外翻也使外側髁成為應力集中的主要部位。

3.3 手術入路的選擇Hoffa骨折沒有固定的手術入路，對于本組10例患者，9例采用前外側或外側入路，LetenneurⅠ、Ⅲ型骨折，前外側或外側入路均可達到良好的顯露，但對于骨折塊較小的Ⅱ型骨折，經上述入路從前向后置拉力螺絲釘較困難且固定強度差，難以達到骨折的牢固固定，因此采用后側入路[5]。后側入路雖然可以應用防滑鋼板等內固定物以達到牢固固定，但膝關節后側局部解剖的復雜性，增加了損傷坐骨神經、腘動、靜脈、肌腱等結構的風險，另外內固定物取出時，因局部瘢痕增生，不能正常分辨解剖結構，增加顯露難度，可能損傷肌腱、神經及血管等。本組1例因內髁骨折，合并開放性損傷，在急診清創同時取前內側切口行內固定術。有學者[6]報道，雙髁Hoffa骨折推薦采用內、外側雙切口，切開皮膚及髕旁支持帶和關節囊，向上翻起髕骨，屈曲膝關節，雙側髁骨折線及關節內結構非常清楚。Calmet等[7]報告2例雙髁Hoffa骨折合并伸膝裝置損傷(分別為髕腱和股四頭肌擴張部撕裂)，伸膝裝置撕裂，利于雙髁的顯露。因此筆者認為，應謹慎選擇后側入路，但如果能通過改善內固定方式經外側入路就能獲得骨折牢固固定，無論是何種類型Hoffa骨折，外側或前外側入路均可作為首選。

3.4 復位及內固定方法關節周圍骨折主張微創、生物學原則固定。由于此類骨折較特殊，在眾多內固定器械中，并無針對此類骨折特殊設計的內固定器械，目前Hoffa骨折的內固定方式多種多樣，大多根據自身醫院的條件，選擇有限的固定器械。Jarit等[8]報道采用拉力螺絲釘內固定，選擇螺絲釘類型、數目、方向各有差異，其基本原則為螺絲釘垂直于骨折線進行固定。Hoffa骨折常采用拉力螺釘固定，通過關節面壓縮可以重建關節的協調性和輪廓，如6.5 mm松質骨螺釘、3.5 mm皮質骨拉力螺釘等。Manfredini等[9]報道直徑6.5 mm空心螺紋釘或Herbert螺釘，可減少手術步驟，縮短手術時間，是較好的內固定選擇。隨著生物材料科學的發展，可吸收松質骨螺釘也能夠滿足早期內固定要求，因其能降解，從而避免了金屬的應力遮擋現象，不需要兩次手術取出，減少了創傷。但其X線不顯影，故術中更應仔細測量，選擇螺釘長度時稍短于測量長度，并需要結合至少1枚金屬螺釘，以保證固定強度。對骨質疏松的單髁骨折，可采用“T”型支撐鋼板固定，防止股骨髁向近側移位。然而Hoffa骨折多為剪切應力所致，術后早期功能訓練及負重后骨折斷端所承受的應力多為與骨折平面平行的剪切或內外翻應力，因此單純應用垂直于骨折平面的螺絲釘固定并不能完全抵抗此類應力對內固定穩定性的影響。周大鵬等[10]認為對此類骨折行拉力螺絲釘固定之后，均常規進行內外翻應力和屈膝剪切應力檢查來評估單純應用螺絲釘固定后的穩定性，確實發現有相當一部分骨折在內翻或剪應力下存在斷端不穩定。筆者在股骨外髁加用小鋼板以增加固定強度，也有學者[1]采用抗滑動鋼板結合拉力螺絲釘固定的方式不增加固定的穩定性，但是也存在一定的缺陷。

3.5 空心拉力螺絲釘結合小鋼板手術治療Hoffa骨折的優點針對上述問題，筆者采用小鋼板結合空心加壓螺絲釘固定，并獲得了良好的臨床效果。該技術優點：①由于鋼板有一定的韌性，可在一定范圍內預彎，因此能夠更好地貼附于股骨外髁，并且內固定物切跡低，對膝關節周圍軟組織干擾小；②小鋼板長度可根據骨折塊的大小，選擇合適長度的鋼板，一般選擇尺橈骨或掌骨鋼板，可根據術中情況折彎鋼板，骨折遠近端至少固定2枚螺絲釘以上，增加了骨折的穩定性，遠端骨折塊可獲得至少2或3枚螺絲釘固定，而骨折近端有3或4枚螺絲釘進行固定，并且不必固定至股骨髁上區域，減少了對軟組織的剝離；③對于鄰近關節面的釘孔，可應用導向器適度改螺絲釘置入方向，可在C臂指導下進行，在避免螺絲釘穿破關節面的同時實現雙皮質固定，成角穩定性和抗剪切能力更強；④后前方向的空心螺絲釘與側方的鎖定鋼板聯合使用構成了骨折固定的三維穩定結構，實現了骨折的堅強固定；⑤與后路手術方式相比，鋼板置入內固定物取出操作更加方便、安全。本組10例無一例醫源性損傷發生和內固定失效，臨床療效確切，在臨床工作中值得推廣。

[1]肖軍,黃瑞良,劉亞波.抗滑鋼板結合拉力螺釘治療Hoffa骨折[J].實用醫學雜志,2011,27(1):162-163.

[2]Thakar C,The Hoffa fracture-a fracture not to miss[J].Emerg Med J,2010,27:391-392.

[3]Biau DJM,Schranz PJ,Transverse hoffa's or deep osteochondral fracture?An unusual fracture of the lateral femoral condyle in a child[J].Injure,2005,7:862-865.

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[9]Manfredini M,Gildone A,Ferrante R,et al.Unicondylar fenoral fractures:therapeutic strategy and long-term results:a of 23 patients [J].Act a Orthop Belg,2001,2:132-138.

[10]周大鵬,田競,于海龍,等.異型鎖定鋼板結合空心加壓螺釘內固定治療Hoffa骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28(10): 959-960.

R683.42

B

1003—6350（2014）22—3368—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1317

2014-03-13)

馬先華。E-mail：931033089@qq.com