一期根治術(shù)治療肛周膿腫對(duì)HIV 感染者細(xì)胞免疫的影響

魏國(guó)，華欣，趙勇，劉林，何永，蔡林，胡明輝，何盛華

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心普通外科1、感染科2，四川成都 610061)

·論著·

一期根治術(shù)治療肛周膿腫對(duì)HIV 感染者細(xì)胞免疫的影響

魏國(guó)1，華欣1，趙勇1，劉林1，何永1，蔡林2，胡明輝1，何盛華2

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心普通外科1、感染科2，四川成都 610061)

目的探討一期根治術(shù)治療肛周膿腫對(duì)不同免疫缺陷程度的人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)感染者的臨床療效以及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響。方法54例HIV陽(yáng)性(HIV+)與同期隨機(jī)48例HIV陰性(HIV-)共102例需行一期根治術(shù)治療肛周膿腫的患者,檢測(cè)其術(shù)前1 d(D0)、術(shù)后第7天(D7)、術(shù)后第30天(D30)外周靜脈血T淋巴細(xì)胞亞群CD4和CD8計(jì)數(shù)(單位cell/μl)及CD4/CD8，各自計(jì)算D7、D30兩次CD4計(jì)數(shù)相對(duì)于D0百分比D7/D0(%)、D30/D0(%)，并根據(jù)術(shù)前1 d(D0)CD4計(jì)數(shù)分層(組)，Ⅰ≥500＞Ⅱ≥200＞Ⅲ≥0，SPSS 19.0軟件包分析每組內(nèi)前后差異以及各層組之間差異。結(jié)果102例肛周膿腫均獲得一次性治愈或好轉(zhuǎn)，治愈率為97.1%。兩組患者在術(shù)后肛瘺、肛周膿腫復(fù)發(fā)、肛門(mén)狹窄，平均創(chuàng)口愈合時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各組內(nèi)部手術(shù)前后三次檢測(cè)各項(xiàng)目均數(shù)差異中，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4計(jì)數(shù)、CD4/CD8有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不同組別之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，時(shí)間與組別兩個(gè)因素之間有交互效應(yīng)(F=4.52、7.703、3.11，P＜0.05)。結(jié)論一期根治術(shù)治療肛周膿腫對(duì)以CD4為主的細(xì)胞免疫功能有“先抑制后恢復(fù)”的影響過(guò)程, HIV感染者免疫缺陷程度越重,其免疫抑制越明顯，正確把握手術(shù)適應(yīng)證以及恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期處理前提下，合并HIV感染的肛周膿腫患者施行手術(shù)可以取得與非HIV感染者類(lèi)似滿意的臨床療效。

HIV感染；肛周膿腫；CD4T淋巴細(xì)胞

1981年美國(guó)首次報(bào)道“獲得性免疫缺陷綜合征”(Acquired immune deficiency syndrome，AIDS)即“艾滋病”，1983年發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致AIDS的人類(lèi)免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)，HIV通過(guò)對(duì)CD4T淋巴細(xì)胞(CD4T Lymphocyte，CD4)亞群的破壞導(dǎo)致AIDS[1]。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly active antiretroviral therapy，HAART)的推廣，長(zhǎng)期生存的HIV感染者越來(lái)越多，HIV感染者合并外科疾病并需要手術(shù)者也不斷增多[2]。我院2006年開(kāi)始了對(duì)HIV感染者手術(shù)安全性及手術(shù)適應(yīng)證的探索，2007年啟動(dòng)了對(duì)合并HIV感染的一期根治術(shù)治療肛周膿腫患者的前瞻性臨床分層對(duì)照研究，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2007年1月到2013年6月我院收治的所有16～75歲患者，根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]診斷肛周膿腫102例，包括合并HIV感染(HIV+)者54例及同期隨機(jī)選取的未合并HIV感染(HIV-)者48例，HIV感染(HIV+)者男40例，女14例，年齡(38.57±5.11)歲，未合并HIV感染(HIV-)者男性35例，女性13例，年齡(39.63±10.27)歲。102例肛周膿腫中坐骨直腸窩膿腫26例，中低位括約肌間隙膿腫60例，骨盆直腸窩膿腫11例，直腸后間隙膿腫5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)其他肛腸疾患；(2)非結(jié)核、克隆恩病、梅毒等所致的肛周膿腫；(3)排除嚴(yán)重合并癥(如糖尿病、血液病、嚴(yán)重心血管疾患等)。102例患者納入前瞻性臨床對(duì)照研究，依據(jù)術(shù)前1 d外周靜脈血CD4計(jì)數(shù)(D0，單位cell/μl)分層，Ⅰ≥500＞Ⅱ≥200＞Ⅲ≥0，結(jié)合有無(wú)HIV感染分為HIV-Ⅰ、HIV+Ⅰ、HIV+Ⅱ、HIV+Ⅲ共四組。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期抗病毒治療方法HIV+者按照《艾滋病診療指南》進(jìn)行抗病毒治療和并發(fā)癥處理[4]，符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的54例HIV+患者術(shù)前抗病毒治療至少1周，術(shù)后繼續(xù)HAART抗病毒及治療AIDS并發(fā)癥，HIV+組均經(jīng)過(guò)包括營(yíng)養(yǎng)支持和并發(fā)癥處理等充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方式在腰麻或骶管麻醉后，患者取左側(cè)或右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛并消毒直腸腔。用指診和(或)雙合診檢查膿腫部位及范圍，有時(shí)需做穿刺確定。在外括約肌纖維外側(cè)、膿腫壓痛最明顯處，做一長(zhǎng)約2 cm放射狀切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，直至膿腔排膿，再以食指伸入膿腔，探查膿腔大小及擴(kuò)展方向，并將腔內(nèi)結(jié)締組織間隔分開(kāi)，徹底排膿，同時(shí)尋找膿腔底部。然后根據(jù)具體病例采用適當(dāng)方法尋找內(nèi)口，必要時(shí)亞甲藍(lán)輔助尋找內(nèi)口，明確內(nèi)口位置，確定內(nèi)口與肛管直腸環(huán)的關(guān)系以及內(nèi)口與膿腔頂端的關(guān)系。用球頭探針自切口插入膿腔，另手食指于肛內(nèi)協(xié)助，引導(dǎo)探針自?xún)?nèi)口自然穿出，將其部分扳出肛外。若內(nèi)口位于齒線處(絕大部分如此)，即沿探針切開(kāi)齒線以下的膿腔低位部分作為主切口，清除內(nèi)口及原發(fā)病灶，適當(dāng)切除或結(jié)扎內(nèi)口創(chuàng)面兩側(cè)的黏膜部分，然后清除腔內(nèi)腐敗壞死組織；然后，自主切口以中彎或大彎鉗探入膿腔(左手食指于肛內(nèi)協(xié)助)達(dá)膿腔頂部，在膿腔頂端刺穿直腸壁作人為造內(nèi)口，以雙股橡皮筋掛線，橡皮筋呈松弛狀態(tài)。該橡皮筋為虛掛而非實(shí)掛，以后也不予緊線。若內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)以上，則齒線以下膿腔同上處理，然后在齒線創(chuàng)面處與內(nèi)口之間以雙股橡皮筋虛掛線。最后，對(duì)于齒線以下部位的膿腔，清除腐膿及殘留壞死組織，視其范圍大小，可做多個(gè)放射狀或直型引流小切口，各引流切口與主切口間或引流切口間以橡皮筋對(duì)口引流。查無(wú)活動(dòng)性出血后，以油紗條填塞創(chuàng)面，無(wú)菌敷料加壓包扎。

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo)HIV抗體ELISA法初篩實(shí)驗(yàn)陰性為HIV-組，HIV抗體ELISA法初篩實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性且蛋白印跡法(Western blot)確證陽(yáng)性為HIV+組，所有研究對(duì)象除診療指南要求項(xiàng)目外，于術(shù)前1 d(D0)、術(shù)后第7天(D7)、術(shù)后第30天(D30)分別抽取外周靜脈血，檢測(cè)血液常規(guī)和T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD4、CD8計(jì)數(shù)(cell/μl)及CD4/CD8。分別計(jì)算D7、D30兩次CD4計(jì)數(shù)相對(duì)于D0的百分比D7/D0、D30/D0。T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)采用Beckman Coulter Epics XL流式細(xì)胞儀。

1.2.4 臨床觀察指標(biāo)術(shù)后肛瘺、術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)、圍手術(shù)期新發(fā)機(jī)會(huì)性感染、平均創(chuàng)口愈合時(shí)間、肛門(mén)狹窄。其中術(shù)后肛瘺、術(shù)后肛周膿腫復(fù)發(fā)、肛門(mén)狹窄的統(tǒng)計(jì)時(shí)間范圍為術(shù)后半年。

1.2.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀及體征均消失，傷口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果102例肛周膿腫均獲得一次性治愈或好轉(zhuǎn)，治愈率為97.1%。兩組患者在術(shù)后肛瘺、肛周膿腫復(fù)發(fā)、肛門(mén)狹窄，平均創(chuàng)口愈合時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HIV+組患者術(shù)后新發(fā)機(jī)會(huì)性感染1例，經(jīng)治療后痊愈。兩組患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)HIV感染者免疫功能的影響各組內(nèi)部，手術(shù)前后三次檢測(cè)各項(xiàng)目均數(shù)差異中，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4計(jì)數(shù)、CD4/CD8差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；不同分組之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表2、表3)，時(shí)間與分組兩個(gè)因素之間有交互效應(yīng)(F=4.52、7.703、3.11，P＜0.05)。各組CD4計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)以及時(shí)間與分組兩因素交互作用見(jiàn)圖1、圖2。

表1 兩組主要并發(fā)癥及創(chuàng)口愈合時(shí)間比較(例)

表2 各組患者手術(shù)前后外周靜脈血主要免疫細(xì)胞指標(biāo)變化()

表2 各組患者手術(shù)前后外周靜脈血主要免疫細(xì)胞指標(biāo)變化()

表3 HIV+各組患者手術(shù)前后CD4計(jì)數(shù)(cell/μl)及其相對(duì)百分比()

表3 HIV+各組患者手術(shù)前后CD4計(jì)數(shù)(cell/μl)及其相對(duì)百分比()

圖1 各組手術(shù)前后CD4計(jì)數(shù)（均值）

圖2 各組手術(shù)前后CD4計(jì)數(shù)相對(duì)比（均值）

3 討論

外科手術(shù)對(duì)艾滋病患者的影響越來(lái)越受到關(guān)注。不同類(lèi)型的手術(shù)創(chuàng)傷使艾滋病患者的免疫功能在一定程度上發(fā)生了改變，影響到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)死亡率，從而直接或間接關(guān)系到手術(shù)的安全性。一般認(rèn)為AIDS發(fā)病患者的預(yù)后不良，開(kāi)腹手術(shù)的病死率為10%～30%，即使是痔瘺、闌尾炎等手術(shù)也有很高的并發(fā)癥[5]。

國(guó)內(nèi)外已有一些關(guān)于外科手術(shù)對(duì)AIDS患者免疫功能影響的研究[6-9]。鄧建寧[6]通過(guò)對(duì)HIV感染者腹腔鏡手術(shù)前后免疫功能的對(duì)比觀察認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可以短暫、輕度抑制細(xì)胞免疫，并認(rèn)為術(shù)前檢查CD4≥200 cell/μl可確保手術(shù)安全性。但目前國(guó)內(nèi)研究缺乏肛周膿腫一期根治術(shù)對(duì)HIV感染者細(xì)胞免疫功能影響的研究，尤其是缺乏針對(duì)不同免疫力缺陷程度患者的分層對(duì)比研究。

通過(guò)規(guī)范、細(xì)致的圍手術(shù)期處理，本研究所有HIV感染者術(shù)后均未出現(xiàn)重大或致死并發(fā)癥，也沒(méi)有死亡病例。102例肛周膿腫均獲得一次性治愈或好轉(zhuǎn)。與HIV-組患者在術(shù)后肛瘺、肛周膿腫復(fù)發(fā)、平均創(chuàng)口愈合時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)狹窄等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示HIV感染者施行肛周膿腫一期根治術(shù)可以取得與非HIV感染者相似的臨床療效[10-11]。

有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)癥主要與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，而與抗病毒治療和圍手術(shù)期抗生素預(yù)防無(wú)直接關(guān)系。嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡病例多發(fā)生在AIDS患者以及高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)仍不能有效控制病情的艾滋病患者。本結(jié)果顯示，每組患者組內(nèi)手術(shù)前后CD4計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其不同組別之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間與組別有交互效應(yīng)(P＜0.05)。而且各組CD4計(jì)數(shù)都有“先降后升”(先抑制后恢復(fù))的變化過(guò)程，這種變化趨勢(shì)轉(zhuǎn)化為相對(duì)比更顯著，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同組的下降和回升的速度(斜率)及幅度不同，各組CD4計(jì)數(shù)下降速度及幅度排序?yàn)镠IV+Ⅲ＞HIV+Ⅱ＞HIV+Ⅰ＞HIV-Ⅰ，CD4計(jì)數(shù)回升速度及幅度排序正好相反，而HIV+Ⅲ＜HIV+Ⅱ＜HIV+Ⅰ＜HIV-Ⅰ。這表明病情越重(CD4計(jì)數(shù)越低)，手術(shù)、麻醉對(duì)其免疫抑制越明顯，其免疫恢復(fù)也更慢。其影響程度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷的大小密切相關(guān)[12]，一般數(shù)天至數(shù)周[13]。而肛周膿腫這一感染因素的清除有利于細(xì)胞免疫的恢復(fù)。這在200＞Ⅲ≥0組中表現(xiàn)尤其明顯，CD4計(jì)數(shù)則呈現(xiàn)隨時(shí)間逐步恢復(fù)趨勢(shì)。

本研究還提示手術(shù)產(chǎn)生的免疫抑制以及恢復(fù)的程度與CD4基數(shù)水平具有連續(xù)漸變的線性關(guān)系，沒(méi)有觀察到明顯的“分界線”，這表明所有HIV感染者的免疫功能都應(yīng)給予足夠重視，即使CD4≥500 cell/μl也并非絕對(duì)安全。

總之，對(duì)HIV感染者施行手術(shù)要正確把握手術(shù)適應(yīng)證并且進(jìn)行針對(duì)性的圍術(shù)期處理，對(duì)于不同程度免疫缺陷的外科HIV感染者，其手術(shù)安全性、手術(shù)指針以及針對(duì)性的免疫干預(yù)等多個(gè)方面，都還需要更多更深入的研究。

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Impact of primary radical operation for treatment of perianal abscess on cellular immunity in HIV-infected patients.

WEI Guo1,HUA Xin1,ZHAO Yong1,LIU Lin1,HE Yong1,CAI Lin2,HU Ming-hui1,HE Sheng-hua2.
Department of General Surgery,Public Health Clinic Center of Chengdu,Chengdu 610061,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the impact of primary radical operation for treatment of perianal abscess on the clinical efficacy and cellular immunity in HIV-infected patient with different levels immunodeficiency. MethodsWe select 102 patients with perianal abscess who need a primary radical surgery,which including 54 cases of HIV-positive(HIV+)and 48 randomized cases of HIV-negative(HIV-),then detect the peripheral venous blood and count the number of T lymphocyte subsets CD4(cell/μl),CD8(cell/μl)and CD4/CD8on preoperative day 1(D0),postoperative day 7(D7)and postoperative day 30(D30).Then we calculated twice the ratio of CD4number of D7to D0and D30to D0respectively:D7/D0(%)and D30/D0(%),and stratified according to the count of CD4on D0,Ⅰ≥500＞Ⅱ≥200＞Ⅲ≥0.The differences of the preoperative and postoperative count in each group and the differences of count between each group were analyzed with SPSS(V19.0).ResultsAll 102 cases have received a one-time perianal abscess cured or improved,and the cure rate was 97.1%.The difference was not statistically significant on the postoperative fistula,perianal abscess recurrence,anal stenosis,and the average wound healing time of patients from both group,(P＞0.05).In the three preoperative and postoperative detections for each group,the difference was statistically significant in pair-wise comparison of three times'lymphocyte count,CD4count,CD4/CD8inside each group(P＜0.05); There were also statistically significant differences among different groups(P＜0.05).And there were interaction effect between time and groups(F=4.52,7.703,3.11,P＜0.05).ConclusionPrimary radical operation of perianal abscess had an impact on CD4based cellular immunity with the process from suppression to restoration.The more severe the immune defects in HIV-infected patients,the more obvious immunosuppression were.Based on the correct operation indications and appropriate perioperative management,the HIV-infected patients with perianal abscess can get a clinical efficacy as satisfactory as one with non-HIV-infected.

HIV infection;Perianal abscess;CD4T Lymphocyte

R512.91

A

1003—6350（2014）22—3310—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1297

2014-04-03)

四川省衛(wèi)生廳科研課題資助項(xiàng)目（編號(hào)：20090013）

魏國(guó)。E-mail：weiguo69@sohu.com