橫肌平面阻滯用于肝功能障礙產婦剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果觀察

李 艷，謝 海，陳 勇，歐陽碧山

（1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570311；2.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉手術科，海南 海口 570102）

橫肌平面阻滯用于肝功能障礙產婦剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果觀察

李 艷1，謝 海2，陳 勇1，歐陽碧山1

（1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 海口 570311；2.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉手術科，海南 海口 570102）

目的 觀察腹橫肌平面(TAP)阻滯用于肝功能障礙的產婦剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果。方法 選擇30例肝功能異常擬行剖宮產的患者，隨機分為兩組，每組15例。觀察組以0.25%左布比卡因40 ml行TAP阻滯；對照組不進行TAP阻滯。全麻下行剖宮產術，術畢縫皮后，觀察組在超聲引導下行雙側TAP阻滯，記錄兩組患者術后2 h、4 h、6 h、12 h和24 h靜息及活動的疼痛VAS評分以及24 h內舒芬太尼的消耗量，觀察兩組患者的惡心和嘔吐情況、腸蠕動恢復的時間和手術結束至患者首次下地活動所需的時間。結果 觀察組24 h舒芬太尼總量明顯低于對照組(P＜0.05)；兩組患者術后2 h測VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組在術后4 h運動疼痛VAS評分顯著低于對照組(P＜0.05)，而靜息疼痛VAS評分兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在術后6 h、12 h和24 h靜息及運動疼痛VAS評分觀察組均低于對照組(P＜0.05)；觀察組患者術后首次下地時間和排氣時間明顯提前(P＜0.05)；觀察組惡心發(fā)生率比對照組低(P＜0.05)，而嘔吐發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 超聲引導下的TAP阻滯能有效降低肝功能障礙的產婦全麻剖宮產術后的疼痛VAS評分，減少舒芬太尼的用量，降低術后惡心的發(fā)生率，縮短了患者術后首次下地時間和排氣時間。

鎮(zhèn)痛；剖宮產；肝功能障礙；腹橫肌平面阻滯；超聲

鎮(zhèn)痛對于產婦剖宮產術后的康復非常重要，減輕疼痛能讓產婦盡早下床活動和照顧新生兒，有利于防止血栓形成、縮短住院時間等。臨床上有一類特殊的臨產婦，因各種原因導致轉氨酶增高、蛋白異常、血小板減少(如急性脂肪肝、HELLP綜合征等)，此類肝功能障礙的產婦往往只能選擇全麻剖宮產和靜脈術后鎮(zhèn)痛。目前公認靜脈鎮(zhèn)痛藥物用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果較硬膜外差，且惡心、嘔吐、瘙癢及呼吸抑制等副作用多。TAP阻滯(Transversus abdominis plane block，TAP block)是一種將局麻藥物注射入腹內斜肌與腹橫肌之間隙以阻斷支配前腹壁感覺神經的麻醉技術。近幾年來，在B超引導下精確定位TAP阻滯用于腹腔鏡下膽囊切除[1]、闌尾切除[2]、婦科腔鏡手術[3]等能有效減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用并且提升患者舒適度。本研究將TAP阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛相結合用于肝功能障礙無法行椎管內麻醉的產婦，觀察這種鎮(zhèn)痛模式在此類高危產婦中應用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南省人民醫(yī)院2009年1月至2014年3月收治的30例肝功能異常[谷丙轉氨酶(ALT)＞80μ/L，血小板＜70×109/L，血清總膽紅素＞17.1 mmol/L，直接膽紅素＞7 mmol/L]擬行剖宮產的臨產婦，排除有嚴重心肺疾病、局麻藥過敏史和懷孕之前有慢性疼痛病史者。30例患者隨機分為兩組，每組15例。觀察組每例在手術縫皮完畢后注射0.25%左布比卡因40 ml，對照組不進行注射。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者都簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方案 入手術室后連接好心電圖、無創(chuàng)血壓、指脈氧飽和度監(jiān)測。手術醫(yī)師消毒鋪單后開始全麻誘導，予丙泊酚1 mg/kg和氯胺酮1 mg/kg靜注后1.5 min手術開始，注射上述藥物的同時面罩吸入4%的七氟醚，氧流量6 L/min，并靜注順阿曲庫銨0.5 mg/kg，3 min后插入氣管導管，并吸入2.5%的七氟醚維持麻醉。胎兒娩出后靜注舒芬太尼0.3μg/kg，持續(xù)泵注丙泊酚50μg/(kg·min)和吸入七氟醚維持麻醉至術畢。

1.3 TAP阻滯 術畢患者仍在全麻狀態(tài)下時，觀察組行超聲引導下雙側TAP阻滯，采用美國GE LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，在髂棘及肋骨下緣中點處(約T10平面)，在腋中線呈軸狀位放置50 mm的線性探頭，尋找一個滿意的圖像。穿刺使用70 mm長、22G短斜面針，在實時超聲引導下由前側以in-plane技術進針，遇到兩次突破感之后使針尖在腋中線位于腹外斜肌和腹橫肌之間。確認針尖位置后注射2 ml實驗劑量的實驗液體以確認穿刺針的位置。在回抽確認無血管內注射后每側給予0.25%左布比卡因20 ml的藥液。在兩層肌肉之間產生一個低回聲的梭形空間表示注射成功。

1.4 術后鎮(zhèn)痛及疼痛評分 術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的方案：PCIA電子輸注泵(張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，LY-E-200)舒芬太尼0.03μg/(kg·h)持續(xù)輸注量，bolus量2μg，鎖定的間隔時間為15 min。手術快結束時靜注托烷司瓊2 mg。由不知分組情況的麻醉住院醫(yī)師記錄術后2 h、4 h、6 h、12 h和24 h的靜息及活動時疼痛VAS評分(0分為不痛，10分為嚴重的不可想象的疼痛)，并記錄24 h內舒芬太尼的消耗量。記錄惡心、嘔吐的發(fā)生情況(當患者主訴惡心或嘔吐時，給予靜脈注射4 mg的昂丹司瓊止吐處理)。并于手術結束后開始記錄患者腸蠕動恢復的時間(以肛門排氣的時間作為腸蠕動恢復的時間)。記錄手術結束至患者首次下地活動所需的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用ANOVA檢驗；非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)P50和四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，采用Wilcoxon's rank-sum檢驗。分類數(shù)據及頻數(shù)比較采用Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、體重、傷口長度、ALT值、血小板、血清膽紅素、直接膽紅素比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較()

表1 兩組患者一般資料比較()

組別對照組觀察組t值P值年齡(歲) 28.1±5.8 27.5±6.7 0.510 0.711體重(kg) 70.5±21.6 71.3±18.9 0.668 0.607傷口長度(cm) 8.8±5.3 9.1±4.2 0.713 0.487 ALT(μ/L) 134.8±60.7 155.3±56.7 0.808 0.436血小板(×109/L) 6.9±6.5 6.5±4.9 0.943 0.367血清總膽紅素(mmol/L) 25.9±17.9 28.7±24.6 1.356 0.187直接膽紅素(mmol/L) 8.9±6.9 10.1±7.4 1.533 0.146

2.2 術后舒芬太尼的用量比較 觀察組24 h內舒芬太尼總量明顯低于對照組，其差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后24 h內各時點的舒芬太尼用量(n=15，，g)

表2 兩組患者術后24 h內各時點的舒芬太尼用量(n=15，，g)

組別對照組觀察組t值P值術后2 h 16.3±4.8 4.9±5.9 2.357 0.034術后4 h 32.1±8.6 11.8±7.2 2.148 0.046術后6 h 48.4±12.7 18.4±10.2 2.236 0.041術后12 h 84.6±34.6 32.3±12.7 2.467 0.020術后24 h 186.8±44.7 68.6±24.5 2.536 0.016

2.3 術后兩組的疼痛評分比較 兩組患者術后2 h測疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(u=1.652，P＞0.05)，觀察組在術后4 h運動疼痛VAS評分顯著低于對照組(u=2.178，P＜0.05)，而靜息疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而觀察組在術后6 h、12 h及24 h測靜息及運動疼痛VAS評分均低于對照組(u= 2.367、u=2.536和u=2.477，P＜0.05)，其中以運動疼痛VAS評分下降更為顯著(u=2.477，P＜0.05)，見表3。

表3 24 h內各時點的靜息和運動疼痛VAS評分[n=15，P50(P25，P75)]

2.4 兩組其他指標比較 對照組術后首次下地時間為(38.3±7.9)h，觀察組為(29.3±10.9)h，觀察組術后首次下地時間明顯提前，差異有統(tǒng)計學意義(t= 3.577，P＜0.05)；同時觀察組患者術后排氣時間為(18.7±6.8)h，明顯比對照組的(24.8±11.2)h提前，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.434，P＜0.05)。觀察組患者的惡心發(fā)生率為6.67%(1例)，明顯低于對照組的26.67%(4例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.512，P＜0.05)，但兩組患者均未發(fā)生明確的嘔吐情況。

3 討論

在妊娠期間，由于雌激素代謝增加，免疫過激以及血清蛋白、血糖、糖原儲備減少等各種原因導致肝臟負擔加重，因此妊娠一旦合并肝臟損害，往往臨床病情進展快，常伴有全身循環(huán)障礙，出現(xiàn)黃疸迅速加深，肝臟縮小，有嚴重的出血傾向，腹水增多，急性腎功能不全和不同程度的肝性腦病，血液生化及代謝紊亂。產婦和胎兒死亡率很高。盡早進行剖宮產術以減輕肝臟負擔是必要的。此類患者的麻醉鎮(zhèn)痛處理也相當棘手，因為患者常伴有凝血功能障礙所以常無法行椎管內麻醉而多選擇全身麻醉和靜脈術后鎮(zhèn)痛，但在分娩后，產婦仍面臨肝功能持續(xù)惡化的風險，所以在保證鎮(zhèn)痛效果的同時盡量減少PCIA的鎮(zhèn)痛藥使用量十分必要。而各種局部神經阻滯技術與PCIA相結合的多模式鎮(zhèn)痛恰好能在一定程度上滿足上述要求，越來越受到國內外麻醉醫(yī)師的青睞。

本研究所采用的腹橫肌平面阻滯是由Rafi等最早提出的，人體的前腹壁皮膚、肌肉和腹膜壁層是由下胸部6對神經及第1對腰神經支配。這些神經前支穿入側腹壁的肌肉組織，走行與腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層。在此筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，這種腹壁區(qū)域阻滯的新方法稱為腹橫肌平面阻滯[4]。近年來，隨著超聲技術的發(fā)展，在超聲引導下直視穿刺比傳統(tǒng)的靠解剖定位和尋找突破感的方法更加精準安全。而本研究選擇在產婦術畢但仍在全麻狀態(tài)下實施超聲引導下的TAP阻滯安全又不增加任何痛苦，患者易于接受，阻滯完畢所有患者皆在麻醉后恢復室接受監(jiān)護2 h以上，一旦發(fā)生局麻藥中毒也能及時發(fā)現(xiàn)和處理，本研究中的患者無一例發(fā)生局麻藥中毒反應。

本研究結果提示，在術后4 h的運動疼痛VAS評分，術后6 h、12 h和24 h的靜息和運動疼痛VAS評分復合TAP阻滯的患者均低于對照組，其中以運動疼痛VAS評分下降為著。復合TAP阻滯的患者術后活動較對照組的積極大膽主動，下床活動時間及肛門首次排氣時間皆提早了。說明TAP阻滯能提供額外的局部麻醉鎮(zhèn)痛作用，且效果良好，有利于術后康復。行TAP阻滯的患者在術后24 h內舒芬太尼的用量明顯減少，這與Terry等[5]的研究認為TAP阻滯能降低全麻剖宮產術后嗎啡的用量是一致的。Siddiqui等[6]也在一篇Meta分析中闡述了TAP阻滯能減少患者術后對阿片類藥物的需求量的觀點。伴隨舒芬太尼使用量的大幅下降，其藥物副反應在患者身上的發(fā)生也相應減少，惡心的發(fā)生率明顯下降，但嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為此類高危產婦在術后24 h內很少進食，基本處于空腹狀態(tài)有關。在肝功能不良的產婦剖宮產術后聯(lián)合使用TAP阻滯技術和PCIA，不但獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，而且靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用劑量明顯減少，減輕了藥物對患者術后肝功能的不良影響，利于患者術后恢復。Manar等[7]在最新研究中也發(fā)現(xiàn)TAP阻滯聯(lián)合PCIA在肝硬化患者行肝臟切除手術后能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，減少術后芬太尼的用量，縮短監(jiān)護室停留時間。

總之，超聲引導下的TAP阻滯復合靜脈PCIA的多模式鎮(zhèn)痛應用于肝功能障礙的產婦全麻下剖宮產術后安全有效，24 h內效果優(yōu)于單純的PCIA，并顯著減少了術后舒芬太尼的用量和惡心的發(fā)生率。

[1]El-Dawlatly A,Turkistani A,Kettner SC,et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane block:description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy[J].Br JAnaesth,2009,102:763-767.

[2]Niraj G,Searle A,Mathews M,et al.Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing open appendicectomy[J].Br JAnaesth,2009,103:601-605.

[3]AtimA,Bilgin F,Kilickaya O,et al.The efficacy of ultrasound guided transversus abdominis plane block in patients undergoing hysterectomy[J].Anaesth Intensive Care,2011,39:630-634.

[4]Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesth,2001,56:1024-1026.

[5]Tan TT,Teoh WHL,Woo DCM,et al.A andomized trial of the analgesic efficacy of ultrasoundguided transversus abdominis plane block after caesarean delivery under general anaesthesia[J].European Journal ofAnaesthesiology,2012,29(2):233-234.

[6]Siddiqui MR,Sajid MS,Uncles DR,et al.A meta-analysis on the clinical effectiveness of transversus abdominis plane block[J].J ClinAnesth,2011,23:7-14.

[7]Eldin MS,Mahmoud F,Hassan REI,et al.Intravenous patient-controlled fentanyl with and without transversus abdominis plane block in cirrhotic patients post liver resection[J].Local Reg Anesth, 2014,7:27-37.

Clinical observation of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block for parturients with liver dysfunction after cesarean section.

LI Yan1,XIE Hai2,CHEN Yong1,OUYANG Bi-shan1.1.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To compared the analgesic efficacy of transversus abdominis plane(TAP)blocks applied in parturient accompanied with liver dysfunction after cesarean delivery.Methods Thirty parturients with liver dysfunction who underwent cesarean delivery under general anesthesia were allocated randomly into two groups,with 15 cases in each group.The parturients in observation group received bilaterally transversus abdominis plane block with 40 ml of 0.25%levobupivacaine under ultrasound guidance at the end of surgery when the patients were still under general anesthesia.The parturients in control group received no block.The dosage of intravenous sufentanil use for 24 h, pain scores at rest and activity 2 h,4 h,6 h,12 h,24 h after surgery.Vomiting,nausea and the time of first postoperative ambulation and flatus were recorded.Results Patients in observation group used significantly less sufentanil in 24 h than those in the control group(P＜0.05).There were no differences between the two groups in pain visual analogue scale (VAS)scores at 2 h postoperative(P＞0.05).Pain VAS score at activity of observation group was significantly lower than that of control group at 4 h postoperative(P＜0.05),while pain VAS score at rest showed no significant difference(P＞0.05).Pain VAS score of observation group at rest and activity were significantly lower than those of control group at 6 h,12 h and 24 h postoperative(P＜0.05).The incidence of postoperative nausea of observation group was significantly less than that of control group(P＜0.05),but no significant difference was found in the incidence of vomiting(P＞0.05). The duration of first postoperative ambulation and flatus of observation group was significantly shorter than that of control group(P＜0.05).Conclusion TAP block reduces sufentanil consumption,lowers postoperative pain VAS scores and incidence of postoperative nausea,and shortens the duration of first postoperative ambulation and flatus following cesarean section under general anesthesia in parturients who accompanied with liver dysfunction.

Analgesia;Cesarean delivery;Liver dysfunction;Transversus abdominis plane block;Ultrasound

R719.8

A

1003—6350（2014）18—2687—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1054

2014-06-02)

謝 海。E-mail：hnxh2003@126.com