病毒性肝炎后肝硬化合并胸腔積液320例臨床分析

【摘要】目的探討病毒性肝炎后肝硬化并發胸腔積液的臨床表現、發生機制及治療效果。方法回顧性分析320例病毒性肝炎后肝硬化并發胸腔積液患者的臨床資料。結果320例患者中，經綜合治療后264例（82.5%）胸腔積液完全消退，56例（17.5%）胸腔積液明顯減少。結論肝炎后肝硬化并發肝性胸腔積液在臨床上很常見，但因其表現隱匿，而易被忽視，故應及時完善相關檢查，及早診療，提高患者的生活質量。

【關鍵詞】病毒性肝炎；肝硬化；肝性胸腔積液

077文章編號：1004-7484（2014）-06-3068-02

肝炎病毒感染患者有著不同的臨床轉歸，其中一部分將發展為肝硬化。無胸腔疾病的肝硬化失代償患者合并單側或雙側胸腔積液稱為肝性胸腔積液，近年來發病率有增多趨勢。肝性胸腔積液是肝硬化失代償期的并發癥之一，一旦出現，往往預后較差，難治性病例的治療較為棘手。我院2010年1月——2012年12月治療320例肝性胸腔積液患者，臨床診治體會如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組肝性胸腔積液患者320例，男211例，女109例；年齡22-84歲，平均55.9歲；均符合2000年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝臟病學分會于西安修訂的病毒性肝炎防治方案中肝炎后肝硬化的診斷標準。其中，乙型肝炎后肝硬化231例，酒精性肝硬化46例，原發性膽汁性肝硬化19例，血吸蟲性肝硬化15例，隱匿性肝硬化9例。

1.2肝性胸腔積液診斷標準①肝硬化腹腔積液患者伴有胸腔積液；②無引起胸腔積液的其他原因；③胸腔積液為漏出液，偶可呈血性，蛋白含量比腹腔積液略高；④因無胸膜粘連，壓縮肺的位置可隨體位改變。

1.3臨床表現320例患者中，表現為呼吸困難22例（6.9%），胸悶、氣促160例（50%），無明顯癥狀138例（43.1%）。320例患者均伴有不同程度的胸腔積液，右側胸腔積液254例（79.4%），雙側胸腔積液51例（15.9%），左側胸腔積液15例（4.7%）。

1.4實驗室檢查行胸腔穿刺胸腔積液檢查，279例（87.2%）胸腔積液為淡黃色，澄清，李凡它試驗陰性，蛋白、細胞數低，30例（9.4%）胸腔積液外觀渾濁，李凡它試驗陽性，蛋白、細胞數均高，胸腔積液白細胞分類以中性粒細胞為主；血性胸腔積液11例（3.4%）；胸腔積液細菌、結核菌培養和癌細胞均陰性。

1.5治療方法

1.5.1一般治療治療目標為減輕癥狀，防止并發癥。除原發病的治療外（包括臥床休息、保肝治療、營養支持治療、輸入清蛋白、血漿和氨基酸等），嚴格限鹽，限定每天2g。利尿劑的應用是首要治療方法，聯合使用螺旋內酯和呋塞米，起始前者每天40mg，后者每天100mg。效果不明顯時可以調整劑量（劑量按4：10），注射劑量不宜過大，滴速不宜過快。

1.5.2胸腹腔穿刺放液對大量、中等量胸腔積液患者采取每周1-2次胸腔穿刺抽液，每次約800-1000mL，對伴大量腹腔積液患者予腹腔放液或腹腔積液超濾濃縮回輸術以減輕癥狀。大部分患者抽放胸腔積液的同時給予白蛋白及補充電解質。對11例胸腔積液消退不理想患者給予胸腔內注射高滲葡萄糖，每周2次，平均3-4次，胸腔積液均明顯減少，且其中5例完全消失。

1.6胸腔積液轉歸判斷根據B超和胸部X射線片檢查顯示胸腔積液吸收中僅肋膈角變鈍為基本吸收；胸腔積液量減少超過50%以上為好轉，其余為無效。

2結果

320例肝性胸腔積液患者中，經綜合治療后264例（82.5%）胸腔積液完全消退，56例（17.5%）胸腔積液明顯減少。

3討論

多數學者認為這是肝性胸腔積液的重要發生機制，肝硬化腹腔積液時，腹腔內壓升高，橫膈腱索部的膠原囊分開，覆蓋在膈肌表面的漿膜變薄、外翻、形成小泡。一旦小泡破裂，相對正壓的腹內壓就可驅動腹腔積液進入處于負壓的胸腔，形成胸腔積液。肝性胸腔積液一般發生在右側胸腔，可能與左右橫膈的解剖差異、肝臟的解剖位置及淋巴回流的分布等因素有關。在胚胎學上右側橫膈較易出現發育缺陷，當腹腔內的壓力增加（如腹腔積液、咳嗽及用力）時，肌纖維之間出現縫隙導致腹膜至胸腔的小疝形成，后者可破裂形成裂孔，允許液體從腹腔進入胸腔。本組320例肝性胸腔積液患者中，經綜合治療后264例（82.5%）胸腔積液完全消退，56例（17.5%）胸腔積液明顯減少。肝性胸腔積液提倡綜合治療：休息、限鹽、保肝、利尿、補充白蛋白、維持水電解質平衡，適量抽放胸腔積液及行胸腔粘連術等，合并腹腔積液者同時治療腹腔積液。同時要針對不同病因采用不同的方法治療。對于肝硬化并發肝性胸腔積液，臨床上通過病史、癥狀、體征及實驗室、影像學檢查等診斷并不困難，但應與結核、腫瘤引起的胸腔積液相鑒別。治療上采取綜合治療：如臥床休息、保肝、營養支持、給予氨基酸、白蛋白及血漿，限水、限鈉、利尿、應用抗生素等，可使一部分患者胸腔積液減少或消失；對一般治療效果差且胸腔積液量較大、同時影響到呼吸及循環功能的患者可適量抽放胸腔積液，但有學者認為反復大量放胸腔積液可使蛋白丟失，不利于橫膈裂孔的閉合，故術后常規給予白蛋白及血漿非常必要。

綜上所述，肝性胸腔積液本身病理基礎來自于肝臟，處理時應按照肝硬化腹腔積液的治療原則，但胸腔積液的出現又會導致病情的加重，因此，臨床醫生在治療過程中應加以重視。肝性胸腔積液是肝硬化晚期的并發癥之一，其病因復雜，預后較差，更應及時完善檢查，及早診療，不僅可提高患者的生活質量，還可降低晚期肝病的病死率。

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