直接介入治療應用于老年急性心肌梗死的體會

【關鍵詞】老年；急性心肌梗死；直接介入治療

163文章編號：1004-7484（2014）-06-3138-01

急性心肌梗死（AMI）是老年人的常見病危、病重之一，同時也是致死的主要疾病。冠狀動脈造影的普及，使冠心病診斷水平明顯提高，并促進冠心病無創診斷方法的發展。冠心病介入性治療作為冠心病血運重建的有效手段，近年來發展更為迅速。本次研究總結分析急診經皮冠狀動脈心臟介入（percutaneous coro-nary intervention，PCI）治療老年AMI患者63例的臨床資料，并報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇牡丹江市第一人民醫院2010年1月至2012年8月心內科住院確診為有ST段抬高的老年AMI病人63例，其中男性40例、女性23例，年齡61-82歲，平均（70.16±8.38）歲。入選標準：①缺血性胸痛持續30min以上，含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖相應導聯ST段抬高≥0.2mV（至少2個相鄰導聯）或新出現左束支傳導阻滯；③血清肌酸激酶同功酶和/或肌鈣蛋白I超過正常值上限3倍；④冠脈造影顯示梗死相關動脈（infarction related artery，IRA）前向心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流≤2級。

1.2方法所有患者均符合急性AMI診斷標準且同意做急診PCI后，立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服。急查血常規、血型、電解質、心肌酶，做碘過敏試驗。并建立靜脈通道，然后行冠狀動脈造影，41例以Sedinger法穿刺右橈股動脈，22例穿刺右股動脈，置入6F（橈）動脈鞘。有Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯或下壁AMI伴有緩慢心律失常者，預先經股靜脈置入保護性臨時起搏電極。心源性休克患者靜滴多巴胺使血壓維持在90/50mmHg以上。根據造影結果結合18導聯體表心電圖改變判斷IRA。用Gruentzig技術對IRA行急診PCI術。手術成功標準：PTCA或支架置入后殘余狹窄<30%，TIMI血流3級，術后無嚴重并發癥如AMI、不需作緊急冠狀動脈旁路移植術及心臟性死亡等主要心血管事件。對溶栓后90min冠脈造影示IRA前向血流TIMI 0-2級，行補救PCI。

2結果

63例急性心肌梗死患者中予IRA行PCI治療60例，單純行經皮血管內冠狀動脈成形術3例。PCI治療率95.24%，置入支架后血管平均直徑狹窄程度由術前95%-100%降至術后5%-10%。病人住院時間為8-20d，平均（9.60±8.35）d。住院期間無惡性心律失常、腦血管意外及死亡等重大臨床事件發生。PCI成功置入冠脈內支架74枚，其中前降支39枚（52.70%）、右冠狀動脈24枚（32.43%）、回旋支9枚（12.16%）、左主干2枚（2.70%）。不成功2例均因病變血管過于迂曲等原因所致，予冠脈內尿激酶溶栓，血流達TIMI 2-3級。60例患者中的55例術后即刻血流達TIMI 3級；5例（8.33%）患者并發了無復流現象，予急救處理（維持血流動力學穩定，多巴胺5-10mg、阿托品1mg等，恢復冠脈內血流在冠脈內給予硝酸甘油0.2mg、地爾硫卓2mg等）。3例恢復血流TIMI 3級，另2例插入主動脈氣囊反搏，搶救成功。

3討論

老年冠心病患者常有多支血管病變，發生嚴重鈣化、扭曲和慢性完全閉塞。以往老年心梗治療往往因合并癥多或多支冠狀動脈病變等因素而未選擇PCI。近年隨著介入材料工藝的改進、新型抗血小板藥的應用以及手術者技術經驗的豐富，高齡心梗患者即刻手術成功率與成年組相當，適應證已明顯放寬。高血壓病、高血脂、糖尿病及陳舊性心肌梗死等合并率顯著高于年輕心梗患者。對心梗患者不必勉強追求完全血運重建，而應以控制當前心絞痛癥狀為主，首先處理病變血管。由于不完全血運重建率很高，因此高齡冠心病患者在介入治療后通常仍有心絞痛，需繼續內科治療。即使如此，對患者的生存率無影響。對多支血管病變的高齡患者，最關鍵的是了解各狹窄病變的功能意義，并在最大范圍內對病變做介入治療。此外，為了達到完全血運重建的目的，又考慮到患者的臨床情況，可分期介入治療。老年人急性心肌梗死（AMI）在臨床表現千變萬化，尤其是不典型病例，易造成漏診或延誤診斷，其治療搶救成功取決于發病最初幾個小時的“黃金時間”。臨床上所說的急性心肌梗死通常是指ST段抬高的心肌梗死STEMI，其病理生理機制主要是由于冠狀動脈（簡稱“冠脈”）斑塊破裂，繼之血栓形成的冠脈急性閉塞引起的心肌持續缺血和壞死。其治療的根本措施是再灌注治療，包括溶栓、急診冠脈介入治療（PCI），其主要目標是盡快開通梗死相關血管，縮短發病至開通時間，恢復心肌有效灌注。本次研究的體會是急診PCI有較高的治療成功率，住院期間無主要臨床并發癥。老年人由于皮下組織松弛，壓迫右股動脈穿刺處易出現周圍血管并發癥，本次研究經橈動脈徑路施行PCI，止血方便，血管并發癥少，與股動脈徑路比較術后避免了心衰加重及發生下肢血栓，甚至造成致命的肺栓塞等情況。本次研究由于采用了急診PCI技術，術中未發生心源性休克，術后也無1例發生心源性死亡。

綜上所述，急診介入治療對老年AMI病人的即刻及近期療效已得到肯定，但遠期療效有待進一步觀察。

參考文獻

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