腦脊液置換術(shù)在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血中的體會

【摘要】目的探討腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果。方法回顧性分析50例臨床確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，總結(jié)在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用腦脊液置換術(shù)治療方法。結(jié)果腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療。結(jié)論采用腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效顯著，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦脊液置換術(shù)

265文章編號：1004-7484（2014）-06-3213-02

蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管疾病，是神經(jīng)內(nèi)科中急重癥之一，其發(fā)病年齡段常見為40歲-70歲之間。蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔；具有發(fā)病急、致死率高、預(yù)后差等臨床特點，因此，盡早清除積血是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血和預(yù)防其并發(fā)癥的主要手段。2010年1月——2012年12月我院共收治了50例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用腦脊液置換術(shù)，收到了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組50例，年齡46歲-68歲，平均51.4歲，其中男32例，女18例，均符合《神經(jīng)病學(xué)》中有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)、腦脊液檢查確診。臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐和頸項強直，但無明顯的意識改變。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療所有患者入院后均立即進行絕對臥床休息，先穩(wěn)定患者情緒，保持大小便通暢，均給予靜脈滴注甘露醇每8-12h一次進行脫水降顱內(nèi)壓、抗生素預(yù)防感染、止血劑止血、維持酸堿水鈉電解質(zhì)平衡、止痛、鎮(zhèn)靜、解除腦血管痙攣、預(yù)防及治療并發(fā)癥等常規(guī)對癥治療。

1.2.2腦脊液置換術(shù)手術(shù)前半小時首先使用甘露醇來降低顱內(nèi)壓。對患者進行常規(guī)腰穿，腰穿成功后，測完初壓后放出腦脊液5-10mL，然后再向椎管內(nèi)注射5-10mL無菌生理鹽水或人工腦脊液，如此每間隔2-3min重復(fù)一次，使置換的總量達到20-30mL，最大可達60mL，最后1次注人含有地塞米松或抗生素的生理鹽水。每隔1-2d置換一次，一般不超過7次。也可進行不等量置換，即放出總量比注人總量多5-10mL。

1.2.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)治愈：患者神志恢復(fù)清楚，頭痛完全消失，腦膜的刺激征轉(zhuǎn)為陰性，腦脊液正常，沒有明顯的并發(fā)癥；顯效：頭痛近乎消失，頸項出現(xiàn)稍微的強直，腦脊液基本正常，并發(fā)癥比較輕微，經(jīng)過處理后恢復(fù)；有效：頭痛緩解，頸項出現(xiàn)強直，腦脊液稍顯正常，并發(fā)癥較重，處理后恢復(fù)效果不佳，無效：患者嘔吐、頭痛和頸項強直沒有出現(xiàn)明顯減輕甚至加重，出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2結(jié)果

顱內(nèi)壓力變化：50例患者測腦脊液初、終壓，初壓為120-500mmH2O，平均280mmH2O；終壓90-300mmH2O，平均195mmH2O。腰椎穿刺放腦脊液后頭痛立即減輕，比靜脈滴注甘露醇效果明顯，且維持時間較長，約5-12h，置換2-3次，頭痛及頸項強直明顯減輕，4次后頭痛可完全緩解，腦膜刺激征陰性，腦脊液外觀與化驗紅細胞數(shù)隨置換逐步減輕，一般2-4次后基本恢復(fù)正常。50例病例中完全治愈38例，好轉(zhuǎn)8例，死亡4例，治療有效率92%。

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）屬出血性腦血管病，其起病急、癥狀重、并發(fā)癥多、病死率高，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見的急性腦血管病。各年齡均可發(fā)病，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史，多在用力或情緒激動情況下發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要有頭痛、嘔吐、意識障礙和精神癥狀、腦膜刺激征等，部分患者可伴有低熱、腰背腿痛、輕偏癱、視力障礙、上消化道出血和呼吸道感染等。

其早期的危害主要是：出血的占位壓迫和機械牽拉、顱內(nèi)高壓，腦血管痙攣和腦脊液循環(huán)障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙主要原因血管破裂導(dǎo)致局部神經(jīng)組織缺血缺氧以及被血腫壓迫所致的神經(jīng)功能障礙；進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及紅細胞破壞后釋放物引起腦血管痙攣，并加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高，從而繼發(fā)腦梗死，蛛網(wǎng)膜粘連腦積水，甚至腦疝等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致病情逐漸加重。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的再出血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，腦血管痙攣可以繼發(fā)腦梗死，是導(dǎo)致死殘的重要并發(fā)癥，主要與基底池積血有著密切的關(guān)系，及時的清理蛛網(wǎng)膜下腔中的血凝塊以及積血可以有效地減少腦血管痙攣的發(fā)病率。

在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血中，及時迅速的清理干凈患者蛛網(wǎng)膜下腔積血是治療成功的關(guān)鍵，普通的藥物治療和開顱手術(shù)無法有效地清除積血，因此，對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療效果不是很明顯。腦脊液置換能及時有效地清除腦膜表面的積血，促進腦脊液循環(huán)，減少有害物質(zhì)的刺激、血凝塊的堵塞，地塞米松鞘內(nèi)注入等因素有效地防止了腦血管的痙攣、腦膜和蛛網(wǎng)膜的粘連，預(yù)防了腦梗死、梗阻性腦積水的發(fā)生。及時置換腦脊液，有如下作用：①減少有害的血液成份如5-羥色氨血紅蛋白及含鐵血黃素、花生四烯乙酸、血中代謝產(chǎn)物等對腦組織、神經(jīng)細胞、腦膜的損害和惡性刺激；②減少CSF降低顱內(nèi)壓；③改善CSF循環(huán)；④注入的生理鹽水稀釋了血性腦脊液，由于及時放出血性腦脊液，含鐵血黃素覆蓋蛛網(wǎng)膜顆粒的面積減少，腦脊液的生成、回流相對順暢和平衡，就避免了回流不暢引發(fā)的顱腦積水及更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜系應(yīng)及早行腰穿腦脊液置換療法治療，可反復(fù)多次置換，其方法簡單有效，只需床邊操作，患者易于接受，能快速緩解頭痛等癥狀，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，不失為一種簡單、安全、可靠、有效的方法，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]莫學(xué)靚.腦脊液置換法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果分析[J].求醫(yī)問藥，2012，10（11）：771.

[2]聶佑銘.腦脊液置換術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（16）：124-125.

[3]陳兵.腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血42例療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（18）：23-24.