探索PDCA循環在整體護理病歷質量管理中的應用效果

【摘要】目的探索PDCA循環在整體護理病歷質量管理中的應用效果。方法隨機抽查我院200份病歷，在分析護理病歷質量管理具體情況的基礎上，應用PDCA循環管理方法對護理病歷質量管理過程進行控制。結果PDCA循環應用于護理病歷質量管理控制后，我院的護理文書書寫質量明顯改善，護理病歷質量管理水平明顯提高。討論PDCA循環有效提高和控制了護理病歷質量管理效率，是醫院提高整體護理病歷質量管理的有效方法。

【關鍵詞】PDCA循環；護理病歷；應用

449文章編號：1004-7484（2014）-06-3359-02

本文針對PDCA循環管理對我院護理病歷質量管理的效果進行了如下研究。

1方法

1.1計劃階段（Plan）

1.1.1隨機抽查我院護理病歷200份，進行質量檢查。發現了護理病歷中存在的許多問題。具體如下：①體溫單書寫不規范，欄目填寫不完整，書寫格式不正確。患者姓名、年齡記錄不準確。描繪點線不清，無體重記錄等；②醫囑單處理不及時，簽名不完整，過敏試驗填寫不正確，書寫不規范，涂劃較多，代簽名現象嚴重；③護理記錄混亂，記錄描述不正確，不相符，護理措施不到位。首次護理記錄未按要求填寫，未及時評估護理結果。

1.1.2上述問題產生的原因有兩個方面，一是醫院的質量管理不到位，沒有統一規范的質量管理標準和考核體系，對護理文件書寫沒有統一規范的要求；重實際治療和護理，沒有嚴格的檢查和考核機制。二是護理人員對護理文書書寫的重要性及意義認識不足；護理人員隊伍整體素質偏低，護理知識匱乏，對文字表達能力較差，缺乏良好的職業修養，對護理文件書寫工作的重要性認識不清，導致記錄的不完整、不規范；護理人員的法制觀念不強，對自己的職責認識不足。

1.1.3針對上述問題提出具體改善措施。①制定相關制度，建立護理病歷質量管理及質量控制標準；②加強護理人員對《病歷書寫規范》學習，加強護理人員責任心教育；加強法制學習，提高自我保護意識；加強思維訓練組織護理人員進行病歷書寫規范的學習和護理專科知識的培訓。

1.2具體實施（DO）

1.2.1優化組織在醫院領導的支持下，建立護理病歷質量管理領導小組、技術專家小組、質量控制組、形成全面一體的護理質量管理組織體系。

1.2.2建立相關制度及標準完善《質量考核標準》、修訂各項考核指標，做到精細、準確、科學、高效。總分為100分，體溫單30分，醫囑單50分，病歷記錄單40分；完善《病歷書寫規范》，明確病歷書寫要求，確定管理措施、建立書寫模板。保證書寫格式正確，字跡清晰明確，簽名落實到具體責任人。

1.2.3組織護理人員業務學習統一組織，不定期學習醫院相關規定、制度及條例。組織專家進行現場詳細的簡答。做好護理知識普及，增強護理人員的團隊精神，在醫院領導的帶領下建立一支素質高、業務能力強的隊伍。

1.3檢查階段（check）知識考核。定期組織護理知識理論考核，將考核結果與護理人員的業績掛鉤。

現場考察。質量管理小組組織定期抽查。每周檢查護理人員護理病歷的書寫質量，發現書寫問題，嚴格獎懲，并提出改善措施。對于屢教不改者扣除其獎金或給予相應的處罰。

日常病區檢查。質量管理小組組織定期或不定期地對病區進行檢查。檢查過程中，尋找不足之處，發現問題及時糾正，定期組織質控小組會議，討論所發現的問題，暢所欲言，總結經驗，提出改善問題的具體方法。

1.4處理階段（action）階段將檢查結果進行統計匯總，把質控小組每次統計的成績進行排名。將平時培訓后的理論考核成績和護理病歷質量控制成績一起納入綜合目標管理，并與獎罰制度掛鉤。對質量控制結果進行綜合分析、總結，找出共性問題并分析討論，擬訂出持續改進的措施，并作為下一個循環護理病歷質量管理的依據，制定出下一個循環的護理病歷質量管理目標。

2結果

PDCA循環有利于各項工作目標的完成，使工作有規律地運行，保證分級護理順利實施；科學地安排工作內容，提高工作質量和護理效率，有利于護理教學和科研工作，更有利于護理人員素質的提高；便于不斷總結經驗，提高護理文書書寫質量，及時發現工作中的不足，并加以調整。

數據顯示，PDCA循環有利于合格率的上升。PDCA實施前后差異性顯著.P<0.01。

3討論

PDCA循環，廣泛應用于整體護理病歷質量管理中。通過對病歷質量管理各環節的有效控制，對護理人員專業業務知識的培訓，統一組織醫護人員護理知識學習，從而規范了病歷質量管理，提高了護理人員的業務水平。通過建立相關管理制度，及具體評分標準，使護理文書書寫質量大大提高。PDCA循環管理，在整體護理病歷質量管理中的效果明顯。

參考文獻

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