狂犬病暴露人員傷后處理存在問題分析及對策

【摘要】目的對2011年1月至2013年6月接診的9131例狂犬病暴露人員進行分析。結果針對其存在問題提出對策，提出要規范管理寵物與家禽飼養，照顧好家中的小孩和老人，采取有效的滅鼠措施，防止被寵物、家禽或老鼠所傷；要進行狂犬病危害相關知識的宣傳教育，進行暴露前免疫，在狂犬病暴露后按照程序采取有效的預防處置措施，并開展免疫效果評價。避免和減少狂犬病的發生，確保人們的身體健康和生命安全。結論在狂犬病暴露后按照程序采取有效的預防處置措施，徹底清洗和消毒處理傷口，及時、按規范接種狂犬病疫苗和注射被動免疫制劑非常重要。

【關鍵詞】狂犬病；暴露；感染；預防

640文章編號：1004-7484（2014）-06-3506-03

隨著社會的進步和發展，人們的生活水平逐步提高，飼養寵物的人員也越來越多。寵物作為人們的生活伙伴，給人的生活帶來了無窮的樂趣，但也因為傷人事件的發生給人帶來了不少的麻煩，傷人致死事件也時有發生，因寵物傷人而致的狂犬病也不少見。再加上家禽及其它動物，每年都有相當數目的狂犬病暴露人員。筆者于2011年開始在遵義市疾控中心門診從事接診工作，接診了不少就診的狂犬病暴露人員，對其傷后處理情況有所了解，現將情況匯總如下：

1資料與方法

1.2方法根據WHO和我國按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分級情況進行分級。Ⅰ級暴露為接觸或喂養動物、完好的皮膚被舔；Ⅱ級暴露為裸露的皮膚被輕咬、無出血的輕微抓傷或擦傷；Ⅲ級暴露為單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷、破損皮膚被舔、黏膜被動物體液污染。并按照分級處理的原則進行處理。對Ⅰ級暴露者如確認病史可靠則不需處理；對Ⅱ級暴露者立即處理傷口并接種狂犬病疫苗；對Ⅲ級暴露者立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。

2存在問題

從表1至表6可以看出，飼養寵物所傷人員波及面廣，不論地域何處，場所何在，人員不分男、女、老、幼，傷人動物種類很多，傷位涉及全身各部，傷口暴露情況與動物傷人的程度密切相關，而傷口處理卻因人而異，與人們對狂犬病相關知識的了解和掌握情況有關。對Ⅱ級和Ⅲ級暴露者的傷口處理和接種狂犬病疫苗、注射狂犬病被動免疫制劑，卻有相當部分的人員沒有親自到疾控中心進行注射或規范注射，部分人員自行帶走藥物在住地就近進行使用，注射時間及方法等等也很難考究，目前也沒有很好的方法可以方便地進行免疫效果的評價。

3對策

3.1規范管理寵物與家禽飼養2007年8月，國務院有關部門研究制定了寵物飼養管理辦法。根據飼養寵物、家禽、家畜管理規定，寵物包括寵物狗、貓等可供觀賞、逗樂玩耍的小型動物；家禽和家畜包括豬、馬、牛、羊、雞、鴨、鵝、食用鴿及依法可食性野生動物等。為了建設良好的社區環境，預防寵物疾患與人畜交叉感染危及居民身體健康，確保居民生命、財產安全及社區文明、和諧，社區飼養寵物、家禽、家畜管理規定：轄區不提倡、不鼓勵、不支持飼養寵物，個別有意飼養者，如寵物狗、貓每戶限養一只，其它寵物不得超過一對（包括信鴿），并按規定辦理《寵物登記證》；禁止飼養烈性犬、大型犬、家禽、家畜等有礙社區居民人身安全、衛生的動物。每年由社區負責聯系核準的寵物疫苗注射機構對登記的寵物進行疫苗注射，除寵物狗、貓外其他按規定應免疫的寵物也應定期注射疫苗，預防寵物疾患，避免人畜交叉感染。飼養寵物應遵守以下規定：

3.1.1攜寵物出戶時必須掛號牌、束鏈，并由有行為能力人牽領。

3.1.2嚴禁攜帶寵物進入公共綠地、商場、餐館等公共場所。

3.1.3寵物在戶外排泄糞便，飼養或牽領人員應及時清理。

3.1.4飼養寵物不得干擾、妨礙他人正常生活，不得放任寵物恐嚇他人，不得驅使寵物傷害他人。

3.1.5社區內飼養寵物狗、貓等，應于室內圈養，不得在戶外拴養、放養，不得隨意遺棄。

3.1.6社區內無人牽領的寵物狗、貓等，經公告兩日內無人認領的，按無主寵物對待，由公安負責處置。

3.2照顧好家中的小孩和老人，采取有效的滅鼠措施，防止被寵物、家禽或老鼠所傷；對自己所豢養的寵物要保持一定的距離度，不能過于親密和隨意逗玩，當家中來訪客人時，要注意管理好自己的寵物，避免寵物傷人。

3.3進行狂犬病危害相關知識的宣傳教育狂犬病又稱恐水癥，是由狂犬病毒引起的人畜共患的中樞神經系統傳染病。人多因被病犬、病貓或野生動物咬傷或抓傷而感染發病。當人被感染狂犬病病毒的動物咬傷、抓傷及舔傷后，其唾液所含病毒經傷口或損失傷粘膜處進入人體，引起發病。臨床特征表現為恐水、怕風、咽肌痙攣、進行性癱瘓等?？袢∈钱斀癫∷缆首罡叩募膊?，一旦發作，病死率幾乎是100%。人群對狂犬病有普遍的易感性?？袢∫呙缃臃N后可刺激機體產生抗狂犬病病毒的保護性抗體，在接種狂犬病疫苗后可能會發生一些輕微的反應，如注射部位疼痛、低熱等輕度反應，一般能自行消失，無需治療，如發生接種反應，要及時與相關人員聯系，及時到醫院或疾控中心就診。

3.4進行暴露前免疫暴露前免疫是指未被動物致傷或未接觸狂犬病病毒前進行狂犬病疫苗的預防性接種。所有人群均可進行暴露前預防接種，而以下人群應優先考慮：和犬貓等動物接觸機會較多的人員，以及狂犬病診療、研究人員、疫苗生產者、狂犬病實驗室工作人員和護理狂犬病病人的醫務人員；前往狂犬病高發地區工作或旅游者及高發地區的兒童。暴露前免疫的程序包括基礎免疫和強化免疫?；A免疫為0、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗（兒童用量相同），強化免疫為存在持續暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針，以后每隔3-5年加強1針，可在體內長期維持狂犬病中和抗體保護水平。但對該種狂犬病疫苗過敏者禁用；對嚴重免疫缺陷的病人禁用；對妊娠婦女、急性發熱性疾病、過敏性體質、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情考慮推遲注射。

3.5在狂犬病暴露后按照程序采取有效的預防處置措施

3.5.1徹底清洗和消毒處理狂犬病暴露后預防處置的措施包括傷口處理、接種狂犬病疫苗和注射被動免疫制劑。人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結痂或愈合則不主張進行傷口處理。傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理，對于預防狂犬病的發生具有重要意義。由于水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量，而狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風險。無論暴露者是否自行處理過傷口，醫務人員均應按照程序規范處理傷口，用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘，具體操作為：首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖洗傷口，再用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，重復2次至少15分鐘，再用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉球將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；如傷口較深，在沖洗時，應用注射器或高壓脈沖器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。如無法配置20%的肥皂水，也可用普通的肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。徹底沖洗后用2-3%的碘酒或75%的酒精涂擦傷口，如傷口碎爛組織較多，應首先清除創口內碎爛的組織，然后再進行消毒處理；如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給予局部麻醉。

3.5.2沖洗和消毒后的傷口處理傷口只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大。傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創消毒后，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白做傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒，數小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時為避免繼發感染，可用透氣性敷料覆蓋創面；如果必須，縫合也是松散和稀疏的，以便于繼續引流。如就診時傷口已縫合，原則上不主張撤除；如縫合前未浸潤注射被動免疫制劑，仍應在傷口周圍注射被動免疫制劑。對傷口較深、污染嚴重者應酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物的感染。而對特殊部位的傷口處理應注意方法，如眼部的傷口處理應注意眼睛的保護，口腔的傷口處理最好在口腔專業醫師的協助下完成；外生殖器及肛門粘膜部暴露的傷口沖洗方法同皮膚，應注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜，消毒劑最好采用碘伏，濃度為0.5-1%及1-2%即可；以上特殊部位的傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或創傷后的允許時間內立即縫合創口），以便功能恢復。

3.5.3疫苗接種狂犬病疫苗內含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機體產生抗狂犬病病毒的免疫力（主要為體液免疫產生抗狂犬病病毒的中和抗體，此外也包括細胞免疫的作用），達到預防狂犬病發生的目的。由于狂犬病幾乎是100%的致死性疾病，任何人、任何時候都不能成為接種疫苗的禁忌癥，無論傷人動物是否為狂犬病動物，均應盡早接種狂犬病疫苗。接種時限原則上是越早越好，接種程序及針次為第0（注射當天）、3、7、14、28天各接種狂犬病疫苗1個劑量（兒童劑量相同），注射部位為上臂三角肌肌內注射，對6歲以下的嬰幼兒因上臂三角肌發育尚不完全，可選擇大腿前外側肌肉內注射，但禁止臀部注射。在接種疫苗期間，應盡可能避免過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動或重體力勞動，也應盡量避免使用皮質醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧疾藥。并注意觀察疫苗接種反應。如出現局部紅腫、硬結以及蕁麻疹等，一般不需做特殊處理，在短期內就可以恢復；如反應較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，應及時就診；如發現病人對正在使用的狂犬病疫苗過敏，可更換另一種疫苗繼續原有程序或重新開始免疫程序注射。仍然發生過敏者，可到醫院進行抗過敏治療，之后再完成全程疫苗的注射。

3.5.4被動免疫制劑注射由于初次接種狂犬病疫苗后，體內產生狂犬病病毒中和抗體需要一定的時間，而狂犬病被動免疫制劑注射后能夠立即中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經系統。故狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯合使用，可以最大限度地防止狂犬病的發生。其應用人群為Ⅲ級暴露者、免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者或Ⅱ級暴露但暴露部位位于頭面部者、且致傷動物高度懷疑為瘋動物時；使用劑量為人源免疫球蛋白20IU/kg或動物源性抗血清40IU/kg，應嚴格按照體重足量注射，不可過量。注射部位和方法為傷口周圍的浸潤注射和遠離疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射），具體操作為傷口處理完成后，首先視創面大小在傷口內滴數滴被動免疫制劑，然后距傷口邊緣約0.5-1cm處進針進行浸潤注射，避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織，進針深度應超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉換方向于傷口邊沿做12點6方位注射（取對應兩點呈垂直和左右方向做環形全層注射），避免多次重復進針。但要注意，注射動物源性抗血清前必須嚴格進行過敏試驗，注意注射被動免疫制劑應與首針疫苗接種同時進行，盡早實施；不要把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位，禁止將被動免疫制劑與狂犬病疫苗混合在一個注射器內使用，防止兩者發生抗原抗體中和反應，導致免疫效果受到影響；狂犬病被動免疫制劑可與麻醉劑聯用；對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上；在浸潤注射時避免將被動免疫制劑注入血管內，手指或足趾浸潤注射時，應注意防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受阻，引起間隔綜合征。

3.5.5再次暴露后的處理無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時間長短，任何一次暴露后均應首先及時徹底地進行傷口處理。但再次暴露后的疫苗接種應根據接種狂犬病疫苗后體內抗體水平而定。一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內抗體水平可維持至少1年，如再次暴露發生在免疫接種過程中，則繼續按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；如全程免疫后半年內再次暴露者一般不主張再次免疫，全程免疫后1年內再次暴露者，應于0和3天各接種一劑疫苗；在1-3年內再次暴露者，且在前次暴露后已進行過疫苗全程接種者，應于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應全程接種疫苗。對于再次暴露后的被動免疫制劑注射，如再次暴露發生在首針疫苗接種后7天內，而上次暴露未注射被動免疫制劑，應對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑；如上次暴露已注射被動免疫制劑，則不需再次于暴露的傷口注射被動免疫制劑；如再次暴露發生在首針疫苗接種7天以后至3年內，也不需再次注射被動免疫制劑；如再次暴露發生在首針疫苗接種3年后，應按照首次暴露處置。

3.5.6特殊人群的暴露后處置對于艾滋病病毒感染者或病人（HIV/AIDS）由于存在免疫系統受損，接種疫苗后很難產生有效的體液和細胞免疫反應。故對該類人群的傷口處理，疫苗接種和被動免疫制劑注射更為重要。免疫受損病人發生Ⅱ級暴露時，除接受上述全部暴露后處置外，有條件者應在疫苗接種后監測其抗體應答。而對于老年人、慢性疾病患者及使用免疫抑制劑、使用抗瘧疾藥物等免疫功能下降者，接種疫苗后可能無法刺激機體免疫系統產生足夠的抗體。該類人群Ⅱ級暴露時應考慮注射被動免疫制劑，疫苗接種是否需要強化免疫或首針劑量加倍。

3.5.7其它處置措施除衛生部印發的《狂犬病暴露后處置規范（試行）》中提及的傷口處理、疫苗接種和注射被動免疫制劑這三種處置措施外，還有研究者建議使用干擾素和白細胞介素等進行暴露后處置。

3.6進行衛生區域聯網，監控或督促狂犬病暴露后人員按時、按規范進行疫苗接種和注射被動免疫制劑。

3.7開展免疫效果評價指導狂犬病暴露后進行規范處置和疫苗接種人員在按時到當地衛生防治機構或醫院進行抽血檢查，因為在全程接種狂犬病疫苗后14天，體內血清狂犬病中和抗體滴度應達到0.5IU/ml上，未能達到者需加強免疫，直至血清狂犬病病毒中和抗體滴度>0.5IU/ml。監測方法包括免疫熒光灶抑制實驗（RFFIT）或小鼠腦內中和實驗兩種方法檢測體內的狂犬病中和抗體水平。

總之，寵物、家禽的飼養與狂犬病暴露關系到人們的生命健康，只有加強對狂犬病危害相關知識的宣傳教育，讓人們掌握狂犬病暴露后處理的相關知識，并及時、按時、按規范進行狂犬病暴露后的正確處理，才能避免和減少狂犬病的發生，確保人們的身體健康和生命安全。筆者認為，在狂犬病暴露后按照程序采取有效的預防處置措施，徹底清洗和消毒處理傷口，及時、按規范接種狂犬病疫苗和注射被動免疫制劑非常重要。

參考文獻

[1]曾志勵，石海蘭，主編.傳染病護理[M].北京：科技出版社，2012：78-79.