護理不良事件原因剖析與防范對策

【摘要】目的分析發生護理不良事件的原因，提出相應的防范對策，減少護理不良事件的發生。方法對55例不良事件進行分析。結果新護士、低年資護士是發生護理不良事件的主要人群。由于責任意識不強，執行制度不嚴謹，或違反操作規程等等。結論加強護士綜合素質培訓，尤其重視年輕護士低年資護士的安全意識培訓，嚴格落實各項規章制度，針對不同原因采取不同防范措施，取得較好效果。

【關鍵詞】護理不良事件；防范措施；細節管理

468文章編號：1004-7484（2014）-06-3373-02

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月——2013年9月在我院科室共發生不良事件52件，我院為三級乙等醫院開放床位1100張，設護理單位25個，護理人員650，人，其中三年內護士195人，占全院護士的30%。根據香港特別行政區醫管局《不良事件管理法》中不良事件分級標準，2012年1月至今主動上報給護理部的不良事件中一級以上事件35起。

1.2方法2012年1月——2013年9月各臨床科室上報的不良事件。根據不良事件報表填寫的內容逐項分析，分析內容包括不良事件發生種類原因，涉事人員的年資，不良事件的處置情況等，通過分析找出原因，及時找出相應的防范措施。

2結果

2.1不良事件的類型分布情況①給藥錯誤占69%，其中口服給藥占7%，輸液注射占62%。②醫囑處理20%，包括醫囑漏處理，錯誤處理，疏漏輸入多記，少記，漏記。③管道管理，包括病人自行拔管，錯接到流管沖洗管，以及未及時開放引流管7%。④意外事件，如患者走失，跌倒，燙傷等4%。

2.2不良事件的涉事人員年資分類見圖文。

3討論

3.1護理不良事件發生原因及分析①給藥錯誤：24例，包括因未嚴格執行查對制度，用錯床號用錯劑量，用錯方法，用錯藥品，如病人出入院，未嚴格核對病人姓名，如阿托品0.5mg，如肌肉注射卻靜脈推注等，給藥途徑、藥物的復雜性等等原因，護理人員給藥差錯的發生怒高，且直接面對患者，其攔截率低至2%。②醫囑處理錯誤，12例，包括轉抄醫囑未嚴格執行經2人核對，二發生漏抄醫囑，電腦輸入時而發現少記，多記，漏記的現象。③管道管理方面，包括病人自行拔管，接錯引流沖洗管，如晨間護理為病人更換引流袋后，未處理，及時開放活塞。④意外事件發生，患兒弄倒開水瓶發生燙傷，術后麻醉未完全清醒，熱水袋燙傷，老年患走失，跌倒，以及腫瘤病人自殺等。

3.2不良事件的發生與未嚴格執行核心制度有關輸液注射占70%，醫囑處理占20%，口服藥占7%，護理人員在給藥過程中沒有嚴格執行三查七對制度，只查對床號，沒查對姓名，只查對藥品沒查對劑量，只查對姓名沒查對床號等等。

3.3不良事件的發生與護士的資職有關近年醫院發展迅速，護理隊伍不斷擴大，年輕護士偏多，3年內的護士所占比例偏高約30%，在本組不良事件統計中，新護士發生不良事件占50%，1-3年護士占35%，可見，低年資護士是不良事件的高發人群，由于工作經驗不足，法律意識淡漠，執行制度不嚴謹，操作流程不規范等，任何一個環境疏忽都會造成隱患。

4防范措施

4.1建立健全的不良事件上報制度，成立管理小組督導員（科內資深的護士）—護士長—科護士長—護理部形成四級護士質控管理小組，督導員定期督導，護士長隨機督查，護士長每月對科內不良事件和可能發生的不良事件進行分析，討論；大內科，大外科，門診科，各科科護士長，督導員每月，每季，每半年組織科護士，護士長，分析，討論，可有效的減少不良事件的發生。

4.2強調核心制度的重要性我院自2009年，人手一冊《核心制度與風險防范》，并在醫院的各項考核考試及知識競演中都有涉及，近年來，對原有的護理安全管理都制定了可操作性的預防處理流程。如對老年人，兒童。術后病人或潛在的危險因素采取相應的防范措施，如告知家長，家屬可能發生的燙傷，跌倒，走失，等不良因素，提高自我防范意識，燙傷醫院提供了更加安全的住院環境，如警告標識，溫馨提示卡，及防護欄努力消除不良因素，降低護理不良事件的發生。同時醫院后勤部門定期聽取不良事件管理小組意見，聽取，收集不良事件因素，不定期下各科室檢查。并反饋到科室，在科室月后勤的溝通努力，制定要改意見，采取整改措施，能起到共同關注，共同警示的作用，為病人創造安全的醫療環境，從而預防不良事件的發生。

4.3加強對年輕護士的培訓引導注重細節管理：汪中求說《細節決定成敗》，護理細節管理是醫院細節管理的子系統，對護理細節的重視與否直接關系到醫療質量能否提高，醫療安全能否保證，患者能否滿意，其作用舉足輕重那么。在病房管理中，護士任何一個細節的疏忽，即有可能造成無法挽回的損失。由于藥物的復雜性，護理隊伍的年輕化，護士在工作的各環節中，要注重細節，如醫囑字跡不清晰，藥名相似，自己無法識別錯字，患者同名，必須嚴格執行查對制度，或經過查對而護士自己沒有發現，所以必須重視每一個細節，即使再上一個環節有疏忽，我們努力在這一環節攔截，建立2人核對制度，宋白娟等的調查顯示，同事和雙人核對事發現用藥差錯的主要途徑。

總之，嚴格控制護理不良事件的發生，是一項漫長的工作，日常工作永遠需要不斷，分析不斷總結，加強對年輕護士的教育培訓，提高護理隊伍對核心制度執行能力，業務能力，風險評估能力，積極各環節的預防控制，努力減少不良事件。

參考文獻

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