腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者骨科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

【摘要】通過(guò)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料并結(jié)合自己的經(jīng)歷，分析對(duì)于不同病人，應(yīng)用不同的麻醉方法，總結(jié)出腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)、股骨頭置換術(shù)以及其他下肢手術(shù)中的麻醉效果、病人的滿意度等，都有不錯(cuò)的臨床效果，值得借鑒以及參考。

【關(guān)鍵詞】腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)；下肢手術(shù)

790文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3626-02

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）兼有腰麻（EA）起效快作用完善和連續(xù)硬膜外麻醉（EA）作用時(shí)間靈活的雙重優(yōu)點(diǎn)，這種麻醉方法是目前麻醉相關(guān)科室主流的麻醉方法。隨著社會(huì)的老齡化加快，老年下肢手術(shù)日益的增多，以及老年人由于生理機(jī)能減退以及并存疾病較多，因此在麻醉的選擇上盡可能選用對(duì)生理功能干擾少、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物。本人將腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）應(yīng)用于老年骨科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展做總結(jié)，進(jìn)行下面的綜述，供相關(guān)科室參考與借鑒。

1麻醉方法的應(yīng)用進(jìn)展

麻醉前常規(guī)禁食禁水，部分患者術(shù)前30min肌肉注射魯米那0.1g，東莨菪堿0.3mg。有的術(shù)前30min肌注魯米那0.1g和阿托品0.5mg等，不同情況用不同的藥物進(jìn)行治療。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、NBP、HR、SpO2，ASA評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上的患者，行橈動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，深靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2-4L/min，開放靜脈通路，30min內(nèi)輸入乳酸鈉林格液300-500ml后開始麻醉。麻醉方法：①取患側(cè)在上的側(cè)臥位頭下墊枕，使脊柱處于水平位，選L3-L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后針置入25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后往頭方向緩慢注入0.75%的布比卡因2ml+注射用水1ml的混和液2-2.5ml，或0.75%的布比卡因2ml+腦脊液1ml的混和液2-2.5ml。取出腰穿針頭向置入硬膜外導(dǎo)管3cm，測(cè)試麻醉平面控制在T8-T10之間，麻醉平面不足者或腰麻效果不能滿足手術(shù)者，硬膜外腔給予2%利多卡因2-3ml試驗(yàn)量，然后酌情追加藥物，15分鐘擺手術(shù)體位。②取患側(cè)肢體在下的側(cè)臥位頭下墊枕，手術(shù)床呈頭高腳底位約10度，選L3-L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后針置入25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出緩慢注入0.75%的布比卡因1-1.5ml+10%GS 1ml混合液，然后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3-4cm，10min后測(cè)試平面，平面控制在胸10以下，平面不足者硬膜外腔給予2%利多卡因2-3ml進(jìn)行試驗(yàn)劑量，然后酌情追加藥物，15分鐘擺手術(shù)體位。對(duì)年老體弱者，局麻藥減量，用1-1.5ml。如果在手術(shù)過(guò)程中患者的血壓下降幅度超過(guò)了基礎(chǔ)血壓的百分之三十就給患者注射麻黃堿，如果患者的心率降低到每分鐘60次以下就患者使用阿托品。

2腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛的假體置換手術(shù)。但由于老年人身體組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，以及全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，為確保手術(shù)患者的安全，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒昂侠砉芾碇陵P(guān)重要。

呂德榮等在對(duì)30例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉一文中提到，CSEA彌補(bǔ)了EA的不足，麻醉藥用量小，麻醉起效快，效果確切，手術(shù)區(qū)域肌肉松弛完全，麻醉管理相對(duì)方便，不受手術(shù)時(shí)間限制，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥少，還可通過(guò)硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充局部麻醉藥，增加了麻醉的可控性和連續(xù)性，也有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。裘劍波等在對(duì)80歲以上高危老年患者髖部骨科手術(shù)的應(yīng)用一文中闡述，CSEA可以充分發(fā)揮腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，作用發(fā)揮快、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛完全，麻醉用藥量小、麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，并能用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，而且減少了麻醉后頭痛的發(fā)生率和降低了椎管內(nèi)麻醉失敗率。彭加英等在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用一文中得出結(jié)論，此次臨床麻醉治療中，麻醉阻滯范圍為T10-S5，結(jié)果顯示：麻醉后10minSBP/DBP有下降，與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1例患者出現(xiàn)血壓下降，收縮壓<90mmHg，立即予以多巴胺外周靜脈微量泵入后，低血壓糾正。HR在麻醉后5min開始降低，但心電監(jiān)護(hù)未提示ST段壓低。麻醉前、后SpO2均>95%，RR麻醉前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示本組29例患者術(shù)中循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，呼吸亦未受到影響，可能跟患者術(shù)中出血量不多，及麻醉時(shí)給藥速度緩慢有關(guān)。

3腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

股骨頭置換術(shù)是治療股骨頸骨折的有效治療方法。但是由于老年患者身體機(jī)能退化，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力降低。因此，選擇適合老年股骨頭置換術(shù)患者的麻醉方法，對(duì)降低患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)的安全性和臨床療效均有重大的意義。如果沒有得到手術(shù)治療，患者往往會(huì)喪失一定的運(yùn)動(dòng)能力，甚至長(zhǎng)期臥床，對(duì)患者的身體健康以及生活質(zhì)量均會(huì)造成嚴(yán)重的影響。

龍燕在腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用一文中得出結(jié)果，硬腰聯(lián)合應(yīng)用于老年人股骨頭置換術(shù)，采用小劑量局麻藥具有麻醉效果好，只要麻醉平面控制在T8以下時(shí)對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且無(wú)傳統(tǒng)腰麻術(shù)后頭痛的缺點(diǎn)，同時(shí)具有硬膜外麻醉不受時(shí)間限制和可行術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是一種比較適宜于老年人股骨頭置換術(shù)的麻醉方。楊浩在腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用一文中得出結(jié)論，CSEA正好吸取了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，采取小劑量局麻藥，只有麻醉平面控制在T8以下對(duì)循環(huán)呼吸干擾小，麻醉效果好，同時(shí)手術(shù)基本上在2.5h內(nèi)完成，一般不需要追加局麻藥即可完成手術(shù)，從而避免了硬膜外阻滯不全，同時(shí)也減少了局麻藥不良反應(yīng)的發(fā)生，并且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。郝世忠等在PFN治療股骨粗隆間骨折45例的文章中提到，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。其具有用藥劑量較小、麻醉起效較快、麻醉效果較好等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉能夠根據(jù)手術(shù)的需要，持續(xù)給藥，更加適合于需要時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)。

4腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在其他下肢手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

譚玉清在探討腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用一文中提到，CSEA的使用方法有兩種方式的共同優(yōu)點(diǎn)，可是其麻醉療效的好壞和藥物的用量、補(bǔ)充用藥情況有密切的關(guān)系。老年患者因?yàn)楦鹘M織對(duì)麻藥敏感性增加，其分泌的腦脊液變少等各種原因，給予患者的藥物應(yīng)盡量減少。患者手術(shù)之前進(jìn)行禁食，血容量不足等都可以引起循環(huán)功能受抑，患者在手術(shù)中的血壓變動(dòng)很大，血流量、心肌氧供情況也相應(yīng)降低，而老年患者又多合并其他的心臟疾病，這對(duì)患者麻醉很不利，所以應(yīng)控制患者的麻醉平面，讓其低于T6-7。完善手術(shù)之后的鎮(zhèn)痛情況對(duì)患者的恢復(fù)有很大的幫助，其可以提高患者的手術(shù)療效。高云鋼在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用一文中得出，CSEA與CEA比較具有麻醉起效快、效果好、硬膜外用藥量小的優(yōu)點(diǎn)，這與江楠等研究相似。周沫在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用一文中得出結(jié)論，SA雖然麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，鎮(zhèn)痛肌松都滿意；但麻醉時(shí)間可控性差，不利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，亦有術(shù)后頭痛發(fā)生率高。CSEA集中兩者的優(yōu)點(diǎn)，具有麻醉用藥量小作用發(fā)揮快效果確切肌松效果好，對(duì)循環(huán)呼吸各項(xiàng)指標(biāo)影響小，手術(shù)時(shí)間不受限，便于術(shù)后硬膜外止痛等優(yōu)點(diǎn)。適合于老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用。蘇智霞在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者中的應(yīng)用一文中得出結(jié)論，綜合分析CSEA同硬膜外麻醉相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①作用確切，阻滯完善，硬膜外麻醉在實(shí)際應(yīng)用中往往由于操作問(wèn)題或者硬膜外腔組織分隔等原因造成神經(jīng)阻滯無(wú)效或者阻滯不全。文獻(xiàn)報(bào)道阻滯不全和失敗發(fā)生率可達(dá)9.5%。②節(jié)段可控性強(qiáng)，注藥后可通過(guò)調(diào)整體位，達(dá)到單側(cè)阻滯或平面控制在T10以下。③與硬膜外麻醉相比CSEA除了麻醉效果更完善和血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定外，還能避免因使用大劑量局麻藥導(dǎo)致的全脊髓麻醉和局麻藥中毒等并發(fā)癥。④同氣管插管全麻相比，無(wú)需氣到免除了老年患者插管反應(yīng)和拔管反應(yīng)，減少了術(shù)后心肺并發(fā)癥，而且靜脈復(fù)合用藥量小，大大降低了老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

5臨床效果

我院在2013年手術(shù)患者中年齡70歲或70歲以上者約1000例，其中腰麻硬膜聯(lián)合麻醉的患者約700例，麻醉過(guò)程順利，圍手術(shù)期無(wú)患者死亡。簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)就是腰麻硬膜聯(lián)合麻醉前適當(dāng)補(bǔ)充8-10ml/kg液體容量，麻醉平面控制在T8-T10之間。

6結(jié)論

綜上所述，通過(guò)對(duì)多數(shù)文獻(xiàn)的總結(jié)與概括，得出CSEA應(yīng)用于老年人下肢骨科手術(shù)，只要麻醉平面控制在T8以下時(shí)對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且無(wú)傳統(tǒng)腰麻術(shù)后頭痛的缺點(diǎn)，同時(shí)具有硬膜外麻醉不受時(shí)間限制和可行硬外術(shù)后鎮(zhèn)痛等的優(yōu)點(diǎn)，宜于老年人下肢骨科手術(shù)的麻醉方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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