30例鼻腸管患者的臨床護理分析

【摘要】目的通過回顧分析鼻腸管患者中出現的護理問題，探討鼻腸管患者的護理管理方法。方法統計2012年在包干制護理下進行的30例鼻腸管患者在置管期間出現的護理問題，回顧分析其原因。結果除置管本身易發生的堵管、腹瀉、反流等并發癥外，本組尚存在置管依從性不良、醫患方滿意度有待提高、護理排班模式與護理服務管理有待改善等問題。結論通過回顧性分析，在重癥患者進行鼻腸管營養的護理上，有必要改進護理管理方法，改善護理排班模式，加強對護理人員插管規范性及插管技巧的培訓，來提高插管準確率，繼而提高插管依從性，并增加患者及醫護人員的滿意度，改善患者的營養狀況，達到雙贏的效果。

【關鍵詞】鼻腸管；并發癥；護理管理

271文章編號：1004-7484（2014）-06-3218-02

鼻腸管（螺旋型鼻腸管）是經鼻-小腸的喂養管道，通過鼻腔進入十二指腸或小腸，用于腸內營養液的輸注。管道長約145厘米，其管道材料由白色不透放射線的聚氨酯構成，末端為螺旋形，內有不銹鋼引導鋼絲，引導鋼絲涂有潤滑材料，部分插在管道中。管道的頭部呈圓形，帶有4個側孔，頭部包有特殊的潤滑材料。鼻腸管營養是一條較佳的腸內營養支持途徑，它不但可供給患者營養支持，改善危重患者的營養狀況，提高危重患者的搶救成功率，而且可大大降低治療費用，減輕病人的經濟負擔，減少長期完全胃腸道外營養引起的許多并發癥。特別適合于重癥胰腺炎、胃癱、顱腦外傷后、高代謝狀態、慢性消耗性疾病、糾正和預防手術前后營養不良等患者；也可作為小腸造影裝置使用。本文對30例留置鼻腸管患者在護理過程和置管管理中出現的問題進行分析，現報告如下：

1臨床資料

本組患者男21例，女9例；年齡為17-80歲（平均54歲）。原發病為重癥胰腺炎20例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，腦血管意外5例，慢性腎功能不全、尿毒癥2例。腸內營養持續時間10-32天（平均23天）。在總計1928次灌注中，置管并發癥機械性因素占2例，導管阻塞10例，導管脫出5例；胃腸道并發癥16例，以腹瀉為主，其中滲透性腹瀉14例，感染性腹瀉2例。所有并發癥均經適當處理后緩解，無因此而終止營養治療者。

2鼻腸管留置期間出現的問題與分析

2.1置管并發癥

2.1.1堵管導管堵塞判斷標準：灌食過程中發生鼻腸管不通暢、食物不易灌入，回抽無液體，若再以灌食注射器輕輕反抽測試，仍有阻力，或注入20ml溫開水，流速仍不順暢，則為鼻腸管堵塞。

發生情況：有10例病人出現鼻腸管堵塞，發生率為33%，其中鼻腸管打折2例，鼻飼液與藥物混合發生藥渣沉淀堵塞導管8例。

原因分析：鼻腸管堵塞常見原因有鼻腸管打折、營養液阻塞等。最常見原因是藥物或營養液黏附管壁，酸性藥物使營養液中的蛋白質凝固所致。Flocare鼻腸管規格為長145.00cm，外徑3.25mm，內徑2.43mm，由于其具有細、長的結構特點，在腸內營養時，黏稠度高的營養液長時間持續輸注可導致營養液附壁于管腔內壁，使管腔變窄，增加管腔堵塞的幾率。本組10例病人發生堵管，2例因鼻腸管打折，在透視下將導管拉直而解決；8例因鼻飼液與藥物混合發生藥渣沉淀堵管，用20ml注射器反復沖洗后鼻腸管通暢。

2.1.1.1鼻腸管打折分為外露段扭曲折疊和腸內段反折。由于病人活動、鼻腸管固定不牢固及長期營養液滴注等原因，鼻腸管的位置可能有所改變或脫出，可能誤入口腔或扭曲、移位而阻塞。此外，腸內段反折也可造成堵管，如輸注不暢時，在排除導管外露段受阻的因素后，用注射器試行向外低負壓抽吸，同時行X線透視可以明確導管位置。

2.1.1.2營養液阻塞空腸內營養不同于經胃的腸內營養，對營養液的配方、濃度、滲透壓要求相對較高。同時，管道堵塞與鼻腸管的材料、導管內徑細、置管時間長、營養液黏稠、營養液滴注后未及時沖洗、經鼻腸管給藥未碾碎等有關。①營養液過于濃稠：臨床上常使用能全力作為腸內營養的主要營養來源。能全力營養液比較黏稠易發生堵管。②輸注速度過慢：臨床實踐表明連續滴注營養液吸收效果較間隙性輸注好，病人胃腸道不良反應少，營養支持效果快。第一次滴注營養液前，應緩慢，使腸道有一個適應過程。開始輸注時速度較慢，更易發生堵管。此外，營養液的輸注速度還與鼻腸管的制作材料有關，在輸注時硅膠管比聚氨酯管流速慢。③藥物與營養液配伍不當：臨床中，我們發現，氯化鉀緩釋片及伊曲康唑膠囊均與腸內營養混懸液不相溶。目前，尚無專為營養液滴注設計的藥物劑型，也沒有藥物與藥物、藥物與腸內營養液之間相容性的足夠信息。片劑的碾碎，膠囊的打開，鼻腸管末端開口所在位置，導管的材料、有無涂層等，也都有可能影響藥物的療效；藥物直接通過幽門可以改變其吸收動力學；空腸pH值不同于胃內pH值，所以會發生某些藥物的吸收困難；緩釋劑將可能失去緩釋效果。膳食殘渣和粉碎不全的藥片碎塊黏附于管腔內，或藥片與膳食不相溶而造成混合液凝固。一般來說酸性藥片與含整蛋白的膳食一起輸注更易引起凝固。④蛋白質凝固：孫明珠等認為，進行腸內營養時，鼻飼液的溫度以37℃-40℃為宜。但不適當的加熱方法及配置時間過久可以使蛋白質凝固變質而導致堵管。

2.1.2脫管脫管多因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。故臨床上應選用細孔柔軟、穩定性好的鼻腸管，以求舒適安全，將鼻腸管固定于前額。其它原因包括固定不穩妥或固定方法不正確。另外護理人員每班次未進行認真地查對鼻腸管插入的長度，未檢查固定方法的正確性與否也是發生脫管的原因所在。

2.1.3返流誤吸返流與誤吸是最危險的置管并發癥，本組患者未發生返流與誤吸，患者的安全性提高，且因管子細患者樂于接受，積極配合治療。而較多報道鼻胃管營養的患者均有不同程度的返流。

2.1.4胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是指胃內容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4-6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內殘留量>200ml者，表示有胃潴留存在。本組患者無一例發生胃潴留。

2.1.5消化道并發癥

2.1.5.1惡心嘔吐惡心是一種緊迫欲嘔的不舒服感覺，常是嘔吐的先兆。嘔吐是胃內容物或一部分腸內容物，經食管由口吐出。惡心嘔吐時可伴有迷走神經亢進的表現，如皮膚蒼白、頭暈、流涎和心動過緩。本組患者有一例發生惡心嘔吐，經分析是由于在推注生長抑素時速度過快而引起，與本身疾病和留置鼻腸管無關。

2.1.5.2腹瀉腸粘膜的分泌、消化、吸收等功能障礙，腸蠕動過快，致排便次數增加，糞便稀薄或有粘液、膿血相混，就發生了腹瀉。本組患者有16例發生腹瀉，分析原因主要是由以下幾方面引起：①營養液的配制未做到現用現配或輸注用品未做到每日更換；②血漿白蛋白<25g/L者；③輸入營養液的溫度過低；④輸入速度不合理，尤其是輸入初期速度控制不理想者；⑤抗生素應用不理想者；⑥輸入營養液的濃度過高，患者無法耐受，均可導致腹瀉。

2.1.6代謝性并發癥包括水、電解質、糖、維生素和蛋白質代謝的異常。常見有高血糖、水過多、脫水、低血糖、低/高血鈉、低/高血鉀及脂肪酸缺乏。在留置30例的鼻腸管中，有16例存在早期血糖不穩定的現象，經過醫護人員縝密的調控，最終血糖控制平穩，能保持在5.6-11.1mmol/L之間；有10例出現低血鉀，經積極補鉀處理后，低血鉀得到了糾正，心電圖波形良好，未再引發嚴重的心律失常。

2.1.7機械性并發癥鼻咽食管損傷是長期經鼻咽食管進行腸內營養的并發癥。喂養管質地過硬或管徑過粗均可導致鼻咽食管損傷，另外鼻腸管的留置技術及護理技術不熟練也是導致鼻咽食管損傷的重要原因。在本組患者中，有2例因護士操作不規范，而導致患者鼻部粘膜的損傷，另有一例患者出現了聲音嘶啞。

2.2護理排班模式2012年本組重癥監護病房患者護理模式為小組包干制護理：即護士根據本班職責，按照當班醫囑對鼻腸管營養支持的患者實施治療及護理，此排班模式護士未包病人，護士的職責僅限于完成本班次的職責。護士交接班次數比較多，無專人專管病人，而就醫囑護理病人時又不完全熟悉病人的病情，很難護理到位，更談不上高質量的健康教育。因此，有必要針對性地研究護理模式，形成專人專管、責任落實到人的護理管理形式，提供優質護理服務。

2.3留置鼻腸管的依從性鼻腸管營養是一條較佳的腸內營養支持途徑，但因插管過程和留置過程不可避免地一些痛苦感受，造成患者依從性高低不一。根據患者是否接受插管的情況分為：完全依從，即主動配合護理人員插管；部分依從，即被動接受護理人員插管（經醫護人員耐心的講解后插管）；依從性較差，即經醫護人員的數次講解或告知后，仍拒絕插管的患者。

我科重癥監護病房自2012年開始開展該項技術以來，發現患者插管的依從性不高，本組30例患者中僅有10例（33%）為完全依從，15例（50%）為部分依從，5例（17%）為依從性較差。經分析造成依從性差的原因主要有：①患者對留置鼻腸管的作用及重要性不了解，故不積極主動配合插管；②醫護人員的告知不到位。醫護人員對鼻腸管的知識掌握不多，不會主動作解釋工作，故患者很難依從插管；③患者對疾病的認識不足，認為沒必要插管；④患者擔心插管會帶來諸多不利的因素，故拒絕插管。分析以上原因，患方的依從性很大程度上取決于醫護方耐心細致的解釋、其它患者的體驗交流以及患方通過醫護其它服務而建立的對醫護方的信任程度，因此，提高醫護人員對鼻腸管置管的高度認知與置管技術培訓、采取多種形式的宣教、加強置管管理、提供全方位的優質護理服務，應能最大限度地提高患者置管的依從性。

2.4鼻腸管操作技能規范性及插管技巧和插管準確率的情況經回顧性分析，相當一部分護理人員對鼻腸管的操作流程不熟練，甚至不知曉其規范操作，也缺乏相應的護理知識，插管失敗的病例也比較多，這勢必影響該項技術的開展，也導致患者及家屬對醫護人員的不信任。

2.5患者及醫護人員的滿意度由于鼻腸管操作不熟練、插管失敗的病例較多等上述種種因素，導致患者及醫護人員的滿意度較低，患者的怨言較多，家屬有時也不支持鼻腸管的腸內營養支持途徑。經多次調查顯示：患者及醫護人員的滿意度均在80%以下，這不得不引起護理管理者的深思。

2.6監測患者營養狀況的改善情況危重癥患者能量消耗與需求增加是其代謝改變的特點，且能量消耗與代謝紊亂的程度、持續時間及危重癥程度密切相關。危重癥患者由于臥床、飲食受限等，營養攝入嚴重不足，出現應激狀態下持續的分解代謝，且由于疾病常常存在著至少一個臟器或系統的功能障礙，需要給予積極的臟器功能支持治療和營養支持治療。

正確評估患者營養狀況是進行營養支持的前提，也可了解機體對營養支持的反應及營養素供給是否恰當。定期監測肝、腎功能及白蛋白的變化，并觀察血糖、血脂變化應納入評估指標內。本組30例患者經監測發現：15例患者早期存在不同程度的肝腎功能異常，20例患者插管前白蛋白值均低于20G/L；經有針對性地治療、積極地鼻腸管腸內營養支持后白蛋白值逐漸升高，患者的營養狀況得到改善。

綜上所述，鼻腸管途徑行腸內營養支持過程中，存在著諸多的并發癥，加之護理人員對插管流程不熟練，插管失敗次數多，相關的護理知識也匱乏，導致患者和家屬的依從性較差，病人及醫護人員的滿意度低，患者的營養狀況改善不明顯，諸多的問題應引起護理管理者高度地重視，我們有必要改進臨床管理方法，如：實施以病人為中心的責任制整體護理；完善護理排班模式、細化各班職責；優化護理流程，提供連續全程的健康指導護理服務等，以解決上述問題，使患者的鼻腸管營養支持途徑的質量與安全得到保證！

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