探討醫院血液標本采集時發生凝血及溶血的原因與對策

【摘要】近年來，自動化凝血分析儀使凝血功能的檢驗更迅速、可靠，但是標本在送到檢驗科之前的一些環節仍然難以有效的控制。70%以上的檢驗誤差發生在分析前的人工操作環節。雖然靜脈穿刺采血的標準已普及多年，但有些錯誤的操作或疏忽會影響標本的質量，這些包括患者的準備、靜脈壓迫的時間、溶血、采血量、抗凝劑的使用及采血的順序等是關鍵環節。筆者針對我院檢驗用血標本的實際情況進行了分析，并針對發生溶血、凝血的原因提出改進措施，現報告如下

【關鍵詞】標本因素；質量保證；凝血；對策

429文章編號：1004-7484（2014）-06-3344-01

1不能忽視準備工作

凝血功能檢查首先要了解患者是否接受肝素、口服抗凝藥和抗血小板藥物治療，否則盲目報告檢驗結果就會導致臨床誤判。檢驗報告反映的是患者的現狀，臨床醫生有時未必了解檢驗受治療方案影響的情況，因此，檢驗醫生應該熟悉了解各方面影響因素，和臨床多溝通。靜脈采血的注意事項從下達醫囑到收檢標本，溶血是所有分析前因素中的首要問題（占49.3%），其發生率遠高于標本凝集（14.2%）和血量不足（13.7%）。常規采血約有3%發生溶血，多數來自急診或重癥監護室，占不合格標本數量的70%。紅細胞破碎釋放血紅蛋白到血漿中，不僅對臨床化學檢驗的多項參數有干擾，也影響凝血試驗。血紅蛋白除了具有較強的類過氧化物酶的活性，還干擾反應體系的光學變化，使基于波長終點法的凝血試驗也受到干擾，而細胞碎片中的膜磷脂為凝血因子提供了活性表面，為此，所有肉眼可見溶血的標本都不適于凝血檢驗。

2抗凝類型與采血量

為了避免不同試管之間添加劑的交叉污染，CLSI曾專門提出采血順序的建議：先采血培養瓶，然后是凝血檢查管（淡藍）、EDTA（紫）抗凝劑決定了采血量必須適當才能保證最佳抗凝比例（1：9），采血量不足將產生顯著偏差，特別是APTT，血量多則影響不大。采血量不足產生的影響取決于幾個方面：試管的材質、內徑、死腔的體積和表面積之比等。由于死腔內空氣和空置表面能夠激活血小板，進而中和了肝素使APTT縮短，故有研究建議使用5ml“無死腔”真空采血管降低APTT和血小板功能的偏差。凝血檢驗由于受檢成分的活性易于衰減而對標本存放有較高的要求。從標本采集到檢測之前的時間約30-120min，不應超過4h。急救或不便重新采血時受到的溶血標本，也需根據醫生的要求完成指定檢測，這時只能盡量減少部分不合格因素，主要是消除本底和顏色等光學改變的影響。靜脈壓迫過久容易導致液體溢出，同時內皮細胞活化釋放促凝物質，最終導致血漿凝集時間縮短。最佳的帶止血帶綁扎位置應該在進針處上方10cm左右，適當扎緊限制靜脈血流并保持動脈循環。

3發生溶血的原因

靜脈采血操作不當：本研究257例溶血標本中，可以確定162例是由于此原因造成，占63%。系止血帶過緊，時間過長：采血過程中止血帶使用時間過長或過緊，從而干擾血液速度和流向，破壞體液和血細胞間的平衡，造成局部血液濃縮或激活凝血系統，導致標本溶血。擬采血部位用力拍打，采血時用力擠壓血管，外力導致紅細胞破裂。穿刺部位消毒液未干即采血。采血技術不熟練，定位不準，不能一針見血，針尖在血管內外探來探去，引起血腫和溶血。患者血管條件差，采血穿刺困難：擬采血血管細，不充盈，彈性差，血容量不足，采血時易發生塌陷，為了采集到足量的血液標本，只能延長采血時間，采血管內已采集的血液長時間處于負壓狀態，血漿滲透壓降低，紅細胞破裂發生溶血。從已有血腫的靜脈采血，血液標本中含已溶血的細胞。從靜脈內留置的各種導管內采血可引起溶血。其他原因：采血后放置血液標本的過程中過度震蕩；含抗凝劑的試管混合時用力過度；含抗凝劑的試管中采血量不足，由于滲透壓的改變發生溶血；使用不合格器皿；溫度過低；運輸時震動過大；病理因素：血液標本溶血據有關資料顯示，常見的原因有：血液病、腎臟病、膠原結締組織病，大面積燒傷、低血磷等。

4防范對策

血管選擇：選擇管徑粗，充盈，彈性好，暴露充分走向清晰的較大靜脈采血。輸血、輸液、留置針及有血腫的靜脈均不宜采血。細小、彈性差、塌陷的血管不宜采血。若無其他更好選擇，可先對該部位保溫，有條件的熱敷，待血容量增加后采血。采血技術：系止血帶要松緊適宜，時間以不超過2min為宜。不可為增加血容量而用力拍打血管或長時間系止血帶。若因實際需要延長系止血帶時間，中途可放松10s左右。消毒液待干后方可采血，待干過程中松止血帶。采血時根據血管的實際情況，采取不同的穿刺方法，一針見血。表淺的血管應小角度進針，針柄刺入1/3左右，避免過深，防止針頭穿透血管，發生血腫而造成溶血。上肢脂肪層較厚者，靜脈血管往往移行于脂肪層內，一般肉眼不易察覺，以食指腹輕壓血管可能出現的范圍，感覺有突起，按壓有彈性，可分辨2cm左右的走向，即可采血。若仍無法做出判斷，可囑患者握拳微屈肘，此時在肘關節脂肪深處的靜脈可暫時凸起，易于辨別。進針角度不應<45°，進針速度宜快，針柄刺入1/2-2/3。若未見回血可緩慢提拉針柄，斷明情況后再重新穿刺，不要盲目反復試探。見回血后充分固定，防止更換采血管時的輕微震蕩，導致針尖從血管內脫出，造成采血量不足和皮下血腫而發生溶血。

5結論

臨床反饋有異議的檢驗結果中，80%的報告最終可追溯到標本質量不符合要求。可見，檢驗標本的質量是準確檢驗結果的前提。而在不合格靜脈血液標本中，溶血占較大比例。采血后的血液標本須輕拿輕放，直立于試管架上，等待運送。抗凝血及時、充分輕輕顛倒混勻，至少5次以上。采血量不足的血標本，應及時重新采血，不可勉強檢驗。選用合格的采血容器及采血針。采血針當針頭外徑>1mm時，可引起創傷，導致血管碎片入血，促發凝血。當針頭外徑<0.7mm時，血液采集時間延長，針頭內壓力可導致溶血和血小板激活。不能及時檢驗的血液標本，不可儲存在冰箱內。應常溫、避光保存，盡早檢驗。運送血液標本時連同試管架一同搬移，避免血液標本試管倒置及過度震蕩。對溶血原因的充分認識和分析有助于為實驗室提供合格的靜脈血液標本。溶血是指血液中的紅細胞破裂，細胞內的物質釋放到血清中，嚴重影響檢驗結果的準確性，延誤診斷和治療。