淺談46例肝硬化腹水的內(nèi)科治療

【摘要】目的探討肝硬化腹水的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析46例肝硬化腹水的臨床資料，總結(jié)治療體會。結(jié)果46例患者中顯效32例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例，總有效率95.6%。結(jié)論科學(xué)、合理、綜合治療，可以取得較好的療效，減輕患者的痛苦。

【關(guān)鍵詞】肝硬化腹水；臨床特點(diǎn)；治療

154文章編號：1004-7484（2014）-06-3131-02

肝硬化是肝細(xì)胞廣泛變性及壞死基礎(chǔ)上并發(fā)的肝纖維組織彌漫增生、假小葉形成，最終導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。由于有效循環(huán)血容量與腎灌注不足引起腎鈉、水潴留等，腹水是肝硬化的常見并發(fā)癥。沒有肝腎綜合征及無感染并存的腹水稱為單純性腹水，對于經(jīng)治療后腹水無減退、或者是治療腹水有效后腹水又很快出現(xiàn)的稱為難治性腹水，大約10%的肝硬化腹水為難治性腹水。肝硬化后腹水形成應(yīng)積極治療，如果治療不得當(dāng)易造成肝性昏迷、肝腎綜合征、肝肺綜合征、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等嚴(yán)重并發(fā)癥，或者在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作，癥狀加重。特別是反復(fù)發(fā)作的難治性腹水，臨床上必須采用多種方法綜合治療，才能取得理想的療效。本文總結(jié)了我院收治的46例肝硬化腹水的治療措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月——2012年12月在我院住院治療的46例肝硬化難治性腹水患者，其中男26例，女20例，年齡38歲-65歲。其中6例為原發(fā)性肝癌、肝硬化，40例為肝炎后肝硬化，肝功能Child-Pugh分級，B級10例，C級36例。均符合2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2臨床特點(diǎn)腹水是肝硬化患者肝硬化已進(jìn)入失代償期重要標(biāo)志。肝硬化患者由于有效循環(huán)血容量與腎灌注不足導(dǎo)致腎鈉、水潴留，最終發(fā)生腹水，發(fā)病時(shí)患者表現(xiàn)為腹脹，腹部膨隆，膈肌抬高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，治療不當(dāng)易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，使生命受到嚴(yán)重的威脅。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①顯效：治療后患者呼吸困難緩解、腹脹明顯減輕、食欲增加、尿量增加>500ml/日，1周內(nèi)腹水消退，維持半年以上；②有效：治療后呼吸困難緩解、腹脹明顯減輕、腹水減少，2周內(nèi)腹水明顯減少，維持3-6個(gè)月。③無效：2周內(nèi)腹水無明顯減少或治療后腹脹減輕、腹水減少，維持時(shí)間<2個(gè)月。

1.4治療方法目前肝硬化腹水治療應(yīng)采取綜合措施，分為三線治療：一線治療包括以臥床休息、限鈉、利尿?yàn)橹鳎欢€治療為治療性穿刺放腹水，對藥物治療反應(yīng)差及頑固性腹水可作為首選治療方案；三線治療以腹水回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）、腹腔-頸靜脈腹水分流（PVS）、肝移植等為主。我院治療肝硬化腹水主要采取了一、二線治療，具體措施如下。

1.4.1一般治療休息，盡量使患者臥床休息，飲食上以高熱量、高蛋白、富含維生素、富含鋅、鎂易消化的食物為主，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入量。食物中要適量的脂肪以及充足的碳水化合物。

1.4.2利尿藥首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，效果不明顯時(shí)加用呋塞米或氫氯噻嗪，利尿藥的使用應(yīng)根據(jù)尿鉀尿鈉排出量逐步加量，當(dāng)腹水基本消失，逐漸撤停利尿藥。

1.4.3擴(kuò)容常用人血白蛋白、血漿或20%甘露醇，擴(kuò)容可提高血漿膠體滲透壓、有效血容量和腎血流量，擴(kuò)容后再用利尿藥可收到良好的效果。

1.4.4放腹水及回輸大量腹水或頑固性腹水患者每次可放每次4000-6000mL。腹水回輸療法可利用自體資源補(bǔ)充血漿蛋白，提高膠體滲透壓，改善有效循環(huán)血量及腎功能，抑制醛固酮和抗利尿激素的生成，從而使腹水消退。可直接靜脈回輸，或濃縮后靜脈回輸。

1.4.5抗感染首先經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，常用3代頭孢霉素或第3代喹喏酮，再根據(jù)（腹水、血液）培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。2009年美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水治療的推薦意見指出，有腹水、總蛋白較低、消化道出血的肝硬化患者，長期預(yù)防性給予口服抗生素。

2結(jié)果

本組46例病例中顯效32例，好轉(zhuǎn)12例，無效2例，總有效率達(dá)到95.6%。

3討論

肝硬化時(shí)，由于門靜脈的高壓和低蛋白血癥，以及內(nèi)毒素、一氧化氮、血管活性腸肽等舒血管物質(zhì)的增加，導(dǎo)致外周動脈阻力的大幅降低，以及外周動脈血管的擴(kuò)張，從而導(dǎo)致有效血漿容量的不足，繼而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引發(fā)鈉、水潴留，加重肝硬化腹水的程度，形成肝硬化難治性腹水。難治性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①對利尿劑有抵抗，即利尿劑用至高劑量（螺內(nèi)酯400mg/d+呋噻米160mg/d）持續(xù)4d，體質(zhì)量不減輕或減輕甚微，以及尿鈉排泄少于50mmol/d；②出現(xiàn)利尿劑所致的并發(fā)癥，如肝性腦病、低鈉血癥及氮質(zhì)血；③LVP后4周內(nèi)腹水迅速再聚集。75%以上的腹水是由肝硬化引起的，腹水增多提示嚴(yán)重門脈高壓和肝功能不全，往往是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的重要標(biāo)志。

目前肝硬化腹水的治療不是單一種方法或藥物所能完成的。隨著對肝硬化腹水產(chǎn)生的機(jī)制的更加深入研究和對藥物作用機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識，使其臨床療效也有明顯提高。因此在今后肝硬化腹水的治療過程中，綜合治療措施的改進(jìn)仍是今后研究的主要方向。

參考文獻(xiàn)

[1]張英男.肝硬化腹水的治療進(jìn)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（4）：373-375.

[2]席智文.肝硬化腹水臨床治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（29）：26.

[3]貝光明，李海強(qiáng)，韋剛.肝硬化腹水形成機(jī)制及治療的研究進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2011，4（7）：677-680.

[4]熊德山，劉華東.肝硬化難治性腹水44例治療體會[J].山東醫(yī)藥，2011，51（9）：106-107.