血液病并呼吸道侵襲性真菌感染的臨床分析

【摘要】目的探討探討血液病患者合并侵襲性真菌病（IFD）的臨床特點和治療方法。方法回顧性分析我院血液科2010年5月——2012年6月收治的60例血液病合并IFD患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療情況。結(jié)果60例發(fā)生侵襲性肺部真菌感染者均有發(fā)熱伴咳嗽（咳少量白痰）不同程度胸悶，其中48例肺部可聞及濕啰音；均送痰培養(yǎng)，連續(xù)2次培養(yǎng)出白假絲酵母菌者25例，曲霉菌者35例，均胸片示雙肺呈斑點，云絮狀改變，27例CT有結(jié)節(jié)樣改變，所有患者在抗感染治療同時給予抗真菌治療，其中33例死亡，27例癥狀改善。結(jié)論血液病并呼吸道侵襲性真菌感染病死率高，在感染早期應(yīng)結(jié)合宿主因素，臨床表現(xiàn)和微生物檢測，早診斷，早治療，以改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】血液病；侵襲性真菌；感染

116文章編號：1004-7484（2014）-06-3098-01

血液病患者機體免疫功能受損，加之在治療過程中細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑及廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，近年來侵襲性真菌感染的發(fā)病率逐漸增高，侵襲性真菌感染是指疾病一開始就侵犯深部組織器官或病變從局部開始進一步發(fā)展，侵犯各臟器、組織形成感染灶，甚至引起真菌性敗血癥，則稱為侵襲性或全身侵襲性真菌感染。30%的粒細(xì)胞缺乏患者可出現(xiàn)侵襲性真菌感染，病死率可達60%。另外，隨著血液科醫(yī)生對真菌感染的重視程度及診斷技術(shù)的不斷提高，越來越多以前不認(rèn)為是真菌感染的患者，現(xiàn)在診斷為真菌感染，這使得真菌感染率呈明顯上升趨勢。本文就血液病并呼吸道侵襲性真菌感染進行臨床分析。

1資料與方法

1.1一般資料本組研究中所涉及的研究對象是2010年5月——2012年6月期間，我院收治的60例惡性血液病粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)侵襲性肺部真菌感染患者，其中男性患者36例女性患者24例；最大年齡68歲，最小年齡13歲，平均（18.63±6.21）歲；據(jù)免疫學(xué)、形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)評估，其中急性髓系白血病18例，急性淋巴細(xì)胞白血病15例，骨髓增生異常綜合征12例，淋巴瘤15例，所有患者均存在化療治療后外周血中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5*109/L，并持續(xù)7天以上。患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、低氧血癥、胸痛等。

1.2研究方法對選取的60例血液病患者的病歷進行回顧性分析調(diào)查，對醫(yī)院感染發(fā)生的部位、感染后的癥狀、感染的嚴(yán)重程度、抗感染的治療方案等進行總結(jié)分析。并且應(yīng)用SPSS分析軟件，采用檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.3診斷方法以中國侵襲性真菌感染工作組規(guī)定的惡性血液病粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)侵襲性肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)分析患者的臨床癥狀、影響綜合實驗室檢查結(jié)果，依據(jù)評估結(jié)果進行綜合診斷，本組研究中10例患者確診，32例臨床診斷，18例擬診。

1.4治療方法為了有效的控制感染，降低患者的死亡率，提高患者的生存率，并且為了防止患者產(chǎn)生耐藥性，故我院對惡性血液病患者多采用現(xiàn)今受到提倡的抗感染的降階梯治療。降階梯治療是在開始時使用強有力的足量的廣譜抗菌藥來覆蓋所有的致病菌，使感染在早期即可得到有效控制，避免細(xì)菌的迅速進展；隨后根據(jù)微生物學(xué)的檢查結(jié)果，及時的調(diào)整抗菌藥物的使用，使治療方案更具有針對性。對于惡性血液病患者醫(yī)院感染起始選用降階梯治療，如果治療有效，則持續(xù)治療至體溫正常，體溫正常3日后停藥。對于非重癥感染者，如果在初次化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏并且伴隨體溫高而不降者，仍采用降階梯治療法，具體的藥物使用量及方法同重癥感染者相同。患者再次化療后，如果出現(xiàn)中度以上發(fā)熱，則應(yīng)選用頭孢呋辛鈉3.0g，左氧氟沙星0.2g，每日2次注射治療，如果療效不顯著，效果不佳則可選用高檔抗菌藥。

1.5觀察指標(biāo)治療期間加強對患者的臨床觀察，注意患者的呼吸系統(tǒng)癥狀體征（咳嗽、咳痰、血氧飽和度等）和體溫變化，每周對患者進行胸部CT檢查。

2結(jié)果

2.1CT檢查所有患者檢查高分辨CT，肺部影像表現(xiàn)多樣，結(jié)節(jié)樣/球狀陰影27例，其中伴“暈輪征”8例，伴新月形空氣征9例，伴空洞10例；靠胸膜的楔形陰影14例；滲出性陰影13例；間質(zhì)性肺炎1例。上述同時伴胸水或胸膜粘連者有19例。鼻竇感染CT均為炎癥反應(yīng)，其中1例見輕微骨質(zhì)破壞。

2.2真菌學(xué)檢查34例查到真菌，其中白念珠菌17例，熱帶念珠菌6例，克柔念珠菌2例，近平滑念珠菌1例，曲霉7例，毛霉1例。未檢出真菌生長26例。

2.3統(tǒng)計學(xué)分析計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗以及Ridit檢驗。應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4療效評估本研究經(jīng)積極抗感染治療共有32例患者（確診組4，臨床診斷組20例，擬診組8例）獲得治愈，11例好轉(zhuǎn)（確診組2例，臨床診斷組6例，擬診組2例），12例感染加重（確診組1例，臨床診斷組5例，擬診組6例），其中5例死亡（確診組1例，臨床診斷組1例，擬診組2例）。總體治療有效率（治愈+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/入組人數(shù)）為71.7%。治療效果在確診組患者與臨床診斷組與擬診組患者比較存在明顯差異（P<0.05），但是確診組與臨床診斷組之間的療效比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；不同年齡、性別患者的治療效果之間無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，（P>0.05）。

3討論

醫(yī)院感染是血液病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是血液病患者死亡的主要原因之一。血液病患者由于腫瘤細(xì)胞抑制正常造血細(xì)胞的生成，有時又由于腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，在患者的各系統(tǒng)中，造成患者自身的體液及細(xì)胞免疫功能下降。而且目前對血液病的患者多數(shù)采用化療的方法進行治療，而化療會致使粒細(xì)胞減少，甚至缺乏，導(dǎo)致患者本身的免疫功能更加削弱，自身抵御細(xì)菌入侵的能力很弱甚至喪失，使得血液病患者普遍易受到感染。

近年來由于醫(yī)療手段的增多，深部侵襲性真菌感染的發(fā)病率逐年提高，廣譜抗生素的大量應(yīng)用，更是深部真菌感染發(fā)病率增高的主要因素之一，并且使深部真菌感染的治療更困難，本組5例病人均發(fā)生于使用廣譜抗生素如頭孢菌素類、碳烯霉素類等之后，從療效來看，廣譜抗生素的使用的時間越短，抗真菌的治療效果越好，廣譜抗生素使用的時間超過半個月，抗真菌治療見效慢，易出現(xiàn)咯血、呼衰、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，在此，提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者對于發(fā)熱病人應(yīng)嚴(yán)格控制廣譜抗生素使用時間，盡量使用窄譜抗生素，不可濫用抗生素。

當(dāng)前臨床應(yīng)用于惡性血液病粒細(xì)胞缺乏期并發(fā)侵襲性肺部真菌感染治療的藥物主要有氟康唑、伊曲康唑等唑類藥物等。本組研究中選用獨立康唑治療起到明顯的療效。伏立康唑?qū)儆谝环N新型的三唑類抗真菌藥物，能夠有效的抑制麥角甾醇的生物合成素介導(dǎo)的P450所接到的14α-甾淳去甲基化，進而充分發(fā)揮抗真菌活性的作用。

參考文獻

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