嚴重燒傷合并糖尿病患者的胰島素治療體會

【摘要】目的探討燒傷患者合并糖尿病的臨床特點和治療措施。方法回顧分析我院2009年7月至2012年7月間，收治燒傷合并糖尿病患者42例；除經飲食控制、抗生素預防感染等綜合治療且應用胰島素降糖治療。結果42例患者經局部用藥或手術治療后治愈。結論加強血糖控制以及綜合治療，利于圍手術期，利于創面愈合，減少并發癥的發生，是治療燒傷合并糖尿病患者成敗關鍵。

【關鍵詞】燒傷；糖尿病；胰島素

256文章編號：1004-7484（2014）-06-3207-01

大面積燒傷患者并發應激性高血糖已得到證實。燒傷并發應激性糖尿病，主要取決于燒傷的嚴重程度，尤其在特重度燒傷，其發生較為常見。采取積極有效的防治措施，有助于提高危重燒傷的救治成功率。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例男26例，女16例，年齡：43-70歲，平均60.2歲。燒傷部位：面部占10%，雙上肢占20%，雙下肢占20%，軀干占50%，燒傷面積占20%以上；其中Ⅱ度占30%，Ⅲ度占70%。燒傷原因：熱液燙傷20例，蒸汽燙傷12例，低溫燙傷4例，化學燒傷4例。上述患者燒傷前均未診斷糖尿病，入院1周后化驗空腹靜脈血糖及餐后2小時靜脈血糖均超過正常值，符合第7版內科學診斷標準。

1.2檢測儀器AU2700生化分析儀，達樂GM505/A血糖檢測儀

1.3治療方案

1.3.1制定食譜，搭配飲食，增加營養，及時糾正貧血和低蛋白血癥，給予熱量30-40Kcal/（kg.d）。①碳水化合物約占總量的50%-60%，蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數量的淀粉類似，不應超過總能量的10%，但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成使體脂積聚；糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養性甜味劑是安全的。②蛋白質占總熱量的10-15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8g，從腎小球濾過率（GFR）下降起，即應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質入量每日每公斤體重0.6g，并同時補充復方α-酮酸制劑；攝入蛋白質不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應。③脂肪占總熱量的30%以內。飽和脂肪酸的攝入量不應超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%-20%?？蛇m當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%。食物中膽固醇攝入量<300mg/d。胃腸營養與靜脈營養同時應用。

1.3.2根據患者血糖予個體化的治療方案，剛開始應用胰島素，最好采用短效胰島素；同時當日晚餐前胰島素量應酌情增加。我們選用基礎胰島素+餐時胰島素治療，基礎胰島素選用甘精胰島素，餐時胰島素選用速效胰島素或短效胰島素治療。每天監測各餐前及餐后2小時血糖、睡前血糖、0點血糖、3點血糖，根據血糖調整胰島素劑量，使空腹血糖控制于7mmol/L以內，餐后2小時血糖控制于10mmol/L以內。治療過程中注意預防低血糖的發生。

1.3.3采用燒傷的一般治療，即抗休克、抗感染、未手術創面用重組人表皮生長因子凝膠外涂；有手術適應癥的在入院后一周內手術清創、削痂植皮修復創面，部分切、削痂創面以生物敷料保護。

2結果

患者出院時復查血糖控制于正常范圍內，Ⅱ度燒傷創面愈合，無并發癥發生。Ⅲ度燒傷創面行切痂植皮，皮瓣移植均成活。

3討論

嚴重燒傷所出現的高血糖，主要是由于抗體在應急狀態下交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加，糖原異生及肝糖原分解加強，胰高血糖素分泌亢進，以及抗體產生胰島素抵抗等造成。加強血糖管理，應用胰島素迅速控制血糖是治療成敗的關鍵。糖尿病患者周圍神經病變，外周供血減少，局部抵抗力低切口易感染，成纖維細胞成熟和膠極合成受抑制，肉芽組織生成減少，但胰島素可抵消以上作用?！吨袊悄虿》乐沃改稀?010版指出正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A胰島素分泌占全部胰島素分泌的40%-50%，其主要的生理作用是調節肝臟的葡萄糖輸出速度以達到與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存。中國2型糖尿病患者胰島β細胞功能較差，胰島素抵抗相對較輕，及時啟動基礎胰島素治療是符合中國2型糖尿病自身特點的治療策略?；A胰島素不僅有效控制空腹血糖，進而實現血糖全面達標；更重要的是，可最大限度保留更多β細胞功能，延緩2型糖尿病的進展。我們治療嚴重燒傷合并糖尿病的體會是：①早期采取有效的液體復蘇，使患者平穩渡過休克期。②制定食譜，增強營養，給予補充足夠的熱量。③監測血糖確診糖尿病后及早應用胰島素治療，制定方案個體化，符合生理性分泌特點采用餐時胰島素+基礎胰島素，使空腹血糖及餐后2小時血糖達標，治療過程中避免低血糖發生。④積極預防控制感染。以上措施對于嚴重燒傷并發糖尿病均是有效的防治方法，隨著創面的愈合和病情的改善，應激性糖尿病也將會隨之好轉。

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