腰椎間盤多節段突出導致椎管狹窄的手術治療

【關鍵詞】椎間盤多節段突出；椎管狹窄；外科治療

117文章編號：1004-7484（2014）-06-3099-01

自2005年1月至2012年1月我院手術治療腰椎多節段椎間盤突出導致椎管狹窄癥78例，取得了良好的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料本組男57例，女21例。年齡52-87歲，平均57歲，病程6個月-18年，平均1.5年。突出間隙最多6個間隙最少3個間隙。所有病例均有下腰痛、下肢麻木和放射痛病史。間歇跛行62例，行走不穩21例，二便功能障礙8例，退行性滑脫18例。術前常規行脊柱X線平片、CT、MRI檢查，證實三節段突出44例、四節段突出28例、五節段突出6例。

1.2手術方法全部病例均采用全麻，取俯臥位，腰椎后路選擇性開窗椎間盤切除12例，腰椎后路選擇性開窗椎間盤切除﹑神經根管減壓20例，腰椎后路全椎板切除椎間盤摘除+后路椎間融合器植骨（Vigor spacer）+椎弓根釘系統內固定20例，后路半椎板切除椎間盤切除13例。依術前確定的“責任”椎間隙，行椎板開窗行椎間盤切除術，探查神經根，對側隱窩、神經根管減壓。

1.3術后處理所有患者術后均常規行抗感染、脫水及激素治療。切口放置引流管，48h后引流量小于50ml時拔除。術后3天行直腿高抬練習，3周帶腰圍床上活動、腰背肌功能鍛煉，5周后扶拐下地，3個月內勿彎腰持重。

1.4療效評價療效標準參照Oswestry功能障礙指數，從腰腿痛、生活自理、行走等評定患者的ODI分數和分級。計算方法：改善率=（1-術后ODI分數/術前ODI分數）x100%。改善率>75%為優；50%-75%為良；25%-50%為可；<25%為差。

2結果

本組手術時間120-200min，平均150min。術中出血量為200-600ml，平均430ml。手術并發癥：硬模撕破4例，術后傷口內血腫3例。經術后l-2年隨訪，優39例，良24例，可15例，無差級病例，總優良率80.8%。

3討論

3.1多節段椎間盤突出所致椎管狹窄的病理特點與責任椎間盤的判斷椎間盤突出常是腰椎管狹窄癥發病的始動因素。椎間盤退變，改變腰椎生物力學，進而影響關節突關節，即所謂三關節復合體（兩個關節突關節及前方椎間盤）發生退變。病理組織學分析顯示多節段椎間盤突出常伴有骨化，可有鈣鹽沉積，屬于“硬間盤”。對于多節段腰椎間盤突出，MRI可明顯提高檢出率，但難以確定“責任”椎間盤。激發性椎間盤造影（provocative discography）有較高的假陽性率，據Carragee等報道采用激發性椎間盤造影術可將骶髂關節病變、脊柱腫瘤所致下腰痛誤判為椎間盤突出癥。我們78例患者采用病史、體檢以及影像學三結合方法來判定責任椎間盤，臨床效果滿意。

3.2手術方法

3.2.1神經減壓雖然全椎板切除，可達到神經根管徹底減壓。但過多的切除椎板或“非責任”椎間盤，可造成腰椎不穩定進一步加重。有限化手術在減壓的同時最大限度的保留腰椎的穩定性。Nakal等采用開窗減壓術、Spetzger等采用半椎板切開減壓術、Kleeman采用“舷窗”技術減壓等均取得較好療效。我們認為手術前要全面分析患者產生臨床癥狀的病理因素，術中盡可能行開窗椎間盤切除，若主椎管狹窄，可擴大開窗或切除椎板，使主椎管得到擴大。

3.2.2椎間融合內固定全椎板切除椎間融合術在許多情況下仍可取得較好效果。Atlas認為全椎板切除后行雙側椎間盤切除；雙側大于50%的關節突關節切除或單側全關節突關節切除；術前攝片提示高活動度（椎體平移超過4mm，成角大于10°）均應進行椎間融合。但也有不少學者認為椎間融合后療效并沒有提高，再手術率、并發癥較高。我們認為多節段腰椎管狹窄癥患者多為老年人，常合并骨質疏松癥，一旦發生內固定失敗或感染，融合器取出非常困難。而且廣泛減壓并不一定發生不穩定。國外報道6000例腰椎管狹窄癥廣泛減壓術后僅2%發生不穩定而需行脊柱融合術。我們認為對于年齡較大、存在明顯骨質增生﹑無較高體力勞動要求者可行單純減壓術。

參考文獻

[1]Fairbank J，Pynsent P.The Oswestry Disability Index.spine，2000，25：2940-2953.

[2]胡有谷，黨耕町，唐天駟，譯.脊柱外科學.第2版.北京：人民衛生出版社，2000：1483-1498.

[3]Carragee EJ，Tanner CM，Khurana S，et al.The rates of 1-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms.Spine，2001，26：994-996.

[4]孟祥龍，海涌，蘇慶軍，等.高齡腰椎管狹窄癥患者的臨床特點和手術治療.中國骨腫瘤骨病，2009，8：11-14.

[5]Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg Am，1991，73：1184-1191.