國產丙泊酚力蒙欣復合芬太尼在無痛人流術中引起角弓反張1例

【摘要】通過分析1例在無痛人流術中使用丙泊酚力蒙欣復合芬太尼引起角弓反張，分析其藥理作用，總結其在臨床使用時的注意事項，以防病人產生嚴重后果。

【關鍵詞】力蒙欣；芬太尼；無痛人流；角弓反張

553文章編號：1004-7484（2014）-06-3440-01

1一般資料

本例患者女，31歲，城市外來務工人員。身高162cm，體重57kg，自訴平日身體健康。無手術麻醉病史。無孩，因感情糾葛決定放棄胎兒。來醫院時情緒比較激動，有哭鬧行為。病人禁食六小時，禁水4小時。于左側肘正中靜脈穿入成人9#留置針，在手術床病人采取截石位，用麻醉面罩吸氧去氮，氧流量3L/min，吸氧3分鐘。右側上臂綁血壓計，BP：115/78mmhg.左側無名指夾SPO2探頭，SPO298，連接心電圖HR在65-85次/分鐘范圍波動。手術醫生開始消毒，靜脈滴入（宜昌人福藥業）枸櫞酸芬太尼0.1mg.三分鐘后病人出現眩暈，頭脹。這時靜脈緩慢注射（西安立邦制藥有限公司）力蒙欣2.2mg/kg，10S病人意識消失，觸摸睫毛反射消失，呼之不應。婦科醫生開始手術。手術開始一分鐘病人開始躁動，手術無法正常進行，靜脈追加力蒙欣50mg。病人安靜后手術繼續進行。手術持續大約三分鐘。手術中病人有一過性呼吸暫停。SPO2下降后用麻醉面罩正壓給氧，維持病人的氧供應。SPO2始終維持在98%SBP在115到95范圍內波動。DBP在78-53范圍內波動。手術結束20分鐘病人意識未見恢復。護士拍打病人腿部喚醒，病人未有反應。拍打病人身體，病人突然肌張力增強，身體如弓裝，肌肉強直。呼吸節律不規則，抽出樣呼吸，呼吸肌肌力增強。頭部極度后仰，身體僵硬，骨骼肌呈現持續性收縮。上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，發出叫聲。口部先強張而后緊閉，恐咬破舌尖。頸部和軀干先屈曲而后反張。上肢自上抬、后旋轉為內收、前旋。下肢自屈曲轉為強烈伸直，在肢端出現細微的震顫。迅速靜脈注射安定10mg。甘露醇250毫升靜脈滴入，鎮靜解痙，緩解腦水腫癥狀。5分鐘，病人的肌肉強直陣攣癥狀逐步緩解，呼吸漸規則。瞳孔對光反射消失，瞳孔輕度增大。意識未恢復。SPO2一直維持在98.血壓在正常范圍無明顯波動。連接心電圖。竇性心律73-85次/min之間波動。準備氣管插管設備和藥品，嚴密觀察病人病情。病人大約在手術后2h后意識回復，對之前的一切未能回憶。術后三天電話訪視未有異常。病人否認癲癇病史。

2討論

丙泊酚類別靜脈麻醉藥性狀為白色乳劑。通過激活GABA受體—氯離子復合物，發揮鎮靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應，作為一種常見的全身麻醉藥物，廣泛用于臨床，具有起效快，作用時間短暫，體內無蓄積，不良反應較小，使用后病人較為舒適等優點。和阿片類藥物合用于無痛人流，是比較普遍的麻醉方法。有報告極少數病例使用丙泊酚出現癲癇樣活動，如驚厥和角弓反張，個別病例延遲數小時到數天后發生。癲癇患者使用丙泊酚時，個別病例出現驚厥，機理尚未清楚。芬太尼本品為人工合成的強效麻醉性鎮痛藥。鎮痛作用機制與嗎啡相似，為阿片受體激動劑，作用強度為嗎啡的60-80倍。與嗎啡和哌替啶相比，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺、對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應。本品對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，但靜脈注射過快則易抑制呼吸。有成癮性。

納洛酮等能拮抗本品的呼吸抑制和鎮痛作用：①一般不良反應為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等。偶有肌肉抽搐。②嚴重副反應為呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動過緩，如不及時治療，可發生呼吸停止、循環抑制及心臟停搏等。大劑量快速靜注可引起頸、胸、腹壁肌強直，胸順應性降低影響通氣功能。應該引起麻醉醫生足夠的重視，驚厥持續狀態易造成腦部不可逆地損傷，應及時搶救處理，以防發生嚴重后果，危機病人生命安全。原則：①選擇作用快、強有力的抗驚厥藥物，及時控制發作，首選地西泮，也可應用咪達唑侖或負荷量托吡酯等，必要時也可在氣管插管下全身麻醉治療。盡可能早期足量，起效快，作用時間長，副作用少的藥物。②維持生命功能，防治腦水腫、酸中毒、呼吸循環衰竭，保持氣道通暢、吸氧，維持內環境穩定，尤其是應注意及時糾正低血糖、酸堿失衡。③積極尋找病因和控制原發疾病，避免誘因。此女雖然否認癲癇病史，但情緒波動不可否認，嚴重懷疑有癔病，或者癲癇病病史，使用丙泊酚后誘發疾病發作。疾病發作后應該采取積極有效措施，以防意外發生。

參考文獻

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學，2003.