探討小劑量納洛酮對(duì)嗎啡鎮(zhèn)痛的臨床療效

【摘要】目的探討觀察小劑量納洛酮配合嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效及其安全性。方法將我院收治的ASA在I級(jí)-II級(jí)擇期手術(shù)的120例患者為研究對(duì)象，所有患者均選擇全麻處理，術(shù)后采取嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），根據(jù)鎮(zhèn)痛給藥配方的不同分為觀察組（嗎啡+納洛酮）和對(duì)照組（單獨(dú)給予嗎啡），應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)比評(píng)估兩組患者的鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后2h的VAS評(píng)分并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但觀察組患者在4h、8h、12h、24h各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者24h使用的嗎啡總量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論小劑量納洛酮配合嗎啡PCA鎮(zhèn)痛治療可有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡的給藥劑量，降低惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛治療方案。

【關(guān)鍵詞】小劑量；納洛酮；嗎啡；術(shù)后鎮(zhèn)痛；臨床療效；安全性

528文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3420-02

阿片類藥物是臨床上最為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，嗎啡具有強(qiáng)效、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物，但嗎啡鎮(zhèn)痛極易引發(fā)呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期服用嗎啡極易產(chǎn)生依賴性和耐受性，降低患者的滿意度。近年來(lái)經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量研究表明，納洛酮是一種純阿片受體拮抗劑，大劑量納洛酮會(huì)拮抗嗎啡所有效應(yīng)，但小劑量納洛酮不僅不會(huì)影響嗎啡鎮(zhèn)痛效果，還可增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛效能，拮抗或逆轉(zhuǎn)嗎啡引起的呼吸抑制、中毒等不良反應(yīng)。為進(jìn)一步探討小劑量納洛酮對(duì)嗎啡鎮(zhèn)痛的臨床療效，本文對(duì)我院120例術(shù)后進(jìn)行嗎啡PCA鎮(zhèn)痛治療的病人分別給予單獨(dú)嗎啡鎮(zhèn)痛以及在此基礎(chǔ)上配合小劑量納洛酮鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對(duì)比分析，具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月——2013年5月在我院行擇期手術(shù)的120例患者為研究對(duì)象，手術(shù)類型包括胸部手術(shù)、四肢手術(shù)、腹部手術(shù)等，ASA介于I級(jí)-II級(jí)，所有患者術(shù)前均自愿參與本次研究并簽署知情同意書，同時(shí)對(duì)于合并有心、肝、腎、肺等重要器官功能不足者；患有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史者以及嚴(yán)重的精神障礙者予以排除。現(xiàn)將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（60例）和對(duì)照組（60例），觀察組中男32例，女28例；年齡20-64歲，平均（43.5±2.4）歲；體重48-72kg，平均（55.3±4.6）kg；手術(shù)時(shí)間平均（52.3±15.8）min。對(duì)照組中男35例，女25例；年齡21-65歲，平均（44.1±2.1）歲；體重50-71kg，平均（54.9±4.2）kg；手術(shù)時(shí)間平均（51.9±16.1）min。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等基本資料上無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者術(shù)前均采用2mg/kg異丙酚以及1.5mg/kg琥珀膽堿快速誘導(dǎo)麻醉處理，并常規(guī)進(jìn)行氣管插管，術(shù)中給予異氟醚、維庫(kù)溴銨微泵靜脈注入維持麻醉，可適當(dāng)給予3-5ug/kg芬太尼，術(shù)畢待患者完全清醒后，緩慢拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)回普通病房給予鼻導(dǎo)管吸氧處理，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，在患者拔管后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、呼吸、脈搏等平穩(wěn)后采取嗎啡PCA鎮(zhèn)痛治療。對(duì)照組患者單獨(dú)給予1mg嗎啡，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予6ug/kg納洛酮。兩組患者均加用生理鹽水稀釋至150ml，并將其安裝在電子止痛泵儀器進(jìn)行PCA鎮(zhèn)痛治療，每次給予1mg嗎啡，鎖定時(shí)間5min左右。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者的鎮(zhèn)痛效果，觀察并記錄在啟動(dòng)PCA鎮(zhèn)痛泵后在2h、4h、8h、12h、24h各時(shí)點(diǎn)上的VAS評(píng)分，其中0分：表示無(wú)疼痛；0-30分：表示輕度疼痛，患者可耐受；30-50分：表示中度疼痛，影響患者的正常生活；50-80分：表示重度疼痛；80-100分：表示疼痛程度劇烈，無(wú)法忍受。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)狀況以及兩組患者24h內(nèi)嗎啡藥物總用量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選用軟件SPSS12.0對(duì)觀察的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量數(shù)據(jù)均用（χ±s）表示，使用t對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，應(yīng)用χ2對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛效果對(duì)比兩組患者術(shù)后2h的VAS評(píng)分并無(wú)明顯差異（P>0.05），但觀察組患者在4h、8h、12h、24h各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者24h使用的嗎啡總量（36.4±12.5）mg明顯少于對(duì)照組（44.3±15.2）mg，差異對(duì)比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比觀察組患者惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)明顯差異（P>0.05）。

3討論

外科手術(shù)是一種有創(chuàng)性操作，傷口疼痛不適感會(huì)對(duì)患者的身心帶來(lái)一定的不良刺激而影響患者預(yù)后，目前嗎啡是臨床上唯一認(rèn)為最強(qiáng)效、長(zhǎng)效的術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物，但由于嗎啡會(huì)直接作用于中樞嘔吐化學(xué)受體敏感區(qū)，因此患者極易出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。近年來(lái)有研究報(bào)道，納洛酮是嗎啡的特異性拮抗劑，小劑量納洛酮不僅可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效能，還可拮抗或逆轉(zhuǎn)由嗎啡所致的各種不良反應(yīng)。Crain等對(duì)80名切口疼痛家兔給予嗎啡混合小劑量納洛酮硬膜外鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)，研究表明，嗎啡混合小劑量納洛酮并沒(méi)有減輕嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，還可延長(zhǎng)嗎啡鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，減輕家兔胃腸運(yùn)動(dòng)抑制等副反應(yīng)。金孝炬等研究表明，對(duì)100例術(shù)后接受嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛治療患者的藥液中加入6ug/kg納洛酮，與單純給予嗎啡鎮(zhèn)痛藥物患者相比，VAS評(píng)分明顯降低，嗎啡總用量大大減少，對(duì)所有患者進(jìn)行2-3個(gè)月跟蹤隨訪，患者發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率降低了25%-35%左右。本組研究表明，兩組患者2h的VAS評(píng)分并無(wú)明顯差異，但小劑量納洛酮復(fù)合嗎啡鎮(zhèn)痛組患者在4h、8h、12h、24h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

相關(guān)學(xué)者研究報(bào)道，阿片受體具有興奮性和抑制性雙向作用模式，阿片受體耦聯(lián)G蛋白具有興奮性G蛋白（Gs）以及抑制性G蛋白（Go/Gi），而小劑量納洛酮可增強(qiáng)嗎啡鎮(zhèn)痛效果的作用機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：①納洛酮的與嗎啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)極為相似，可增強(qiáng)阿片受體密度。②小劑量納洛酮對(duì)突觸前阿片肽的自身負(fù)反饋通路有抑制作用，從置換出與鎮(zhèn)痛無(wú)關(guān)位點(diǎn)的阿片肽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)源性阿片肽的釋放。③小劑量納洛酮可特異性阻斷引起痛覺(jué)過(guò)敏的Gs蛋白耦聯(lián)阿片受體興奮作用，可抑制cAMP/AC蛋白激酶A的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)鉀通道，而對(duì)Ca2+通道有抑制作用，且不會(huì)影響Gi/Go蛋白耦聯(lián)抑制性阿片受體作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。而小劑量納洛酮可有效減輕嗎啡所致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)機(jī)制主要是由于嗎啡具有較高的水溶性，而納洛酮具有較高的脂溶性，靜脈給予納洛酮時(shí)，納洛酮可直接作用于中樞阿片受體增加其藥物濃度，但在脊髓中的濃度較低，但會(huì)保留嗎啡的脊髓作用，因此不會(huì)影響嗎啡的鎮(zhèn)痛效能，還可減輕嗎啡的不良反應(yīng)。

綜上所述，小劑量納洛酮配合嗎啡PCA鎮(zhèn)痛治療可有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗎啡的給藥劑量，降低惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]蘭海濤，李琴，侯會(huì)文，等.術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)病人胃腸道動(dòng)力的影響[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，8（4）：212-214.

[2]金孝炬，郭文俊，王邦安，等.切口痛兔硬膜外小劑量納洛酮混合嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，12（24）：929-930.

[3]趙麗云，葉鐵虎，張銀中，等.小劑量納洛酮在術(shù)后嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，27（2）：228-231.

[4]王春曉，于衛(wèi).小劑量納洛酮治療硬膜外嗎啡自控鎮(zhèn)痛誘發(fā)的副作用[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，8（3）：185-186.