烏魯木齊市水磨溝區艾滋病病毒感染者/病人隨訪管理模式探討與效果分析

【摘要】目的為進一步加強烏魯木齊市水磨溝區艾滋病的發現與管理，探索和建立以社區為基礎的艾滋病病毒感染者和病人的隨訪管理模式，使該人群及其家庭得到更多關懷及醫療救助，有效控制艾滋病的傳播與流行。方法成立水磨溝區紅雨傘愛心協會，建立綜合干預平臺，為目標人群建立隨訪檔案，招募隨訪志愿者，定期對轄區內的目標人群進行入戶隨訪，發放艾滋病宣傳冊、安全套，為感染者/病人提供體檢、抗機會性感染治療及轉介服務。結果水磨溝區針對艾滋病感染者/病人累計建檔1828份，建檔率達100%；隨訪管理艾滋病感染者/病人850人，CD4檢測率95.5%、隨訪干預率99.6%、配偶檢測率98.1%；現已為441艾滋病病人進行了抗病毒治療。結論水磨溝區艾滋病感染者/病人隨訪管理模式進一步加強了艾滋病的發現和管理，有效控制了傳染源，對有效遏制艾滋病流行起了積極作用。

【關鍵詞】艾滋病；隨訪管理；效果分析

274文章編號：1004-7484（2014）-06-3221-02

水磨溝區位于烏魯木齊市東北部，是烏魯木齊市的中心城區之一，現轄8個街道辦事處和1個水磨溝區農村事務管理辦公室，居住著29個民族，常住人口為419692人。水磨溝區也是烏魯木齊市艾滋病的高發區，截至2012年12月31日，按現住址報告的艾滋病病毒感染者/病人數累計為1503例，占全市艾滋病感染者的16.47%，艾滋病疫情十分嚴峻。為切實落實“四免一關懷”政策，遏制艾滋病流行，探索HIV感染者和病人的隨訪管理模式，我區從2005年開始積極整合衛生資源，發揮綜合干預平臺的優勢，對發現的艾滋病病毒感染者/病人進行規范化管理，逐步建立了以社區為基礎的艾滋病感染者/病人隨訪管理模式。

1隨訪管理模式的建立與健全

1.1借助中澳項目資金探索艾滋病感染者/病人隨訪管理模式為建立非歧視的社會環境，提高艾滋病感染者和病人的生活質量，控制艾滋病的進一步傳播，探索和建立一個適合本市的社區關懷模式，2005年我區承接了中澳新疆艾滋病預防與關懷項目，并在轄區內開展以社區家庭病床為基礎，社區關懷中心為依托的社區關懷護理模式，使我區50名艾滋病感染者和病人及家屬得到基本的救助、關懷和護理。

1.2成立水磨溝區紅雨傘愛心協會實踐、推廣艾滋病感染者/病人隨訪管理模式水磨溝區“紅雨傘愛心協會”是由水磨溝區衛生局、疾控中心、醫學會和公安分局共同牽頭成立的一個非政府組織，2007年3月正式注冊，為獨立法人單位，財務獨立核算。主要職責是建立艾滋病感染者/病人、結核病綜合管理體系，以艾滋病綜合防治數據信息管理系統為基礎，對報告的所有艾滋病感染者/病人建立檔案、進行追蹤、隨訪、綜合干預、治療和關懷，對發現的傳染源進行管理，使更多的目標人群保持在管理體系內，以增強艾滋病、結核病防治的實效性。

1.3出臺操作手冊、規范管理、獎懲分明為規范隨訪管理體系，明確各自職責，做到責任、指標到人，出臺了《水磨溝區艾滋病感染者/病人隨訪管理手冊》。同時成立水磨溝區艾滋病感染者/病人隨訪督導協調組、隨訪管理組、隨訪組、疫情組、抗病毒治療組及財務組，共六個小組，六個小組相互配合，共同做好轄區艾滋病感染者/病人的隨訪工作。

2隨訪管理的運作和具體實施

2.1招募隨訪志愿者在社區招募具有一定的社會群眾基礎，能取得目標人群的信任，有愛心、不歧視艾滋病感染者/病人，愿意從事艾滋病感染者/病人隨訪工作的志愿者。我區現有隨訪志愿者30人，他們來自于醫院醫護人員、社區干部、社區居民以及艾滋病感染者/病人等各類人群。

2.2定期不定期舉辦各類培訓，提高隨訪志愿者工作能力對招募的隨訪志愿者定期不定期，進行艾滋病防治基本知識、抗病毒治療、抗機會性感染、家庭護理、VCT、國家相關政策以及與目標人群交流技巧等知識培訓，提高隨訪志愿者工作能力，更好為轄區艾滋病感染者/病人服務。

2.3艾滋病感染者/病人隨訪管理流程艾滋病隨訪管理疫情組工作人員每日瀏覽艾滋病綜合防治數據信息系統，對于新報告且居住在本轄區的艾滋病感染者/病人首先根據網報信息進行電話追蹤，電話無法追蹤的，疫情組工作人員將信息反饋水磨溝區紅雨傘愛心協會檔案管理員，由水磨溝區紅雨傘愛心協會檔案管理員，安排新發感染者調查組的成員，對新發感染者進行入戶核查、落實，在征得新發艾滋病感染者同意后，由隨訪管理組按照新發艾滋病感染者的住址再分配相應的隨訪管理員進行日后的定期隨訪。同時由水磨溝區紅雨傘協會檔案管理員對該新發感染者/病人予以編號并建立紙質檔案和電子檔案。

2.4每月定期召開隨訪管理例會隨訪管理組工作人員每月對隨訪管理員的工作情況進行統計，每月10日前召開隨訪工作例會，通報上月隨訪工作情況安排本月隨訪工作重點。

2.5隨訪志愿者隨訪工作內容

2.5.1定期與所管理的艾滋病感染者/病人和家人進行心理溝通與交流，了解每位艾滋病病毒感染者/病人身體健康狀況，并激勵他們樂觀面對生活，自食其力。

2.5.2對所管理的艾滋病病毒感染者/病人及其家人進行艾滋病防治知識、政策及家庭護理知識宣傳。

2.5.3根據感染者/病人需求為感染者/病人提供轉介服務，特別是對于CD4<350的人員，要及早進行抗病毒治療轉介。

2.5.4督促所管理的艾滋病感染者/病人按期進行體檢。

2.5.5督促艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴及子女按時進行HIV檢測。

3工作成效

3.1艾滋病感染者/病人的隨訪率及CD4檢測率逐年上升，近年尚未接受抗病毒治療艾滋病感染者/病人隨訪及CD4檢測情況。

3.2抗病毒治療工作進展迅速取得好成績，截止2012年12月31日，全區累計抗病毒治療人數治療441人，死亡53人，在治283人。

3.3艾滋病感染者/病人配偶及性伴檢測率逐年上升。2010年新報告艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗體檢測率為80.6%，既往艾滋病病毒感染者/病人的非HIV抗體陽性配偶/固定性伴HIV抗體檢測率為48.3%，2012年艾滋病感染者/病人配偶及性伴檢測率上升到98.1%。

4存在問題與挑戰

4.1艾滋病感染者中吸毒者流動性大，管理難度較大。

4.2艾滋病感染者/病人隨訪志愿者入戶隨訪時，工作危險性較大。

4.3艾滋病感染者/病人隨訪志愿者的穩定性不夠，許多志愿者在從事了一段隨訪工作后，就離職了。

4.4單陽家庭中推廣100%安全套有一定的難度。

5經驗與體會

5.1艾滋病防治工作，必須政府主導、多部門配合、全社會積極參與，才能有效遏制艾滋病流行與傳播。

5.2探索、實踐隨訪管理模式，挖掘、培養了一批甘于奉獻的艾滋病隨訪志愿者和預防艾滋病同伴教育員，在他們的協助下，我區艾滋病傳染源的管控工作得到了加強。

5.3通過隨訪志愿者的努力，使更多的目標人群保持在管理體系內，增強了他們的隨訪依從性。