189例重癥神經外科病人臨床護理研究

【摘要】目的調查重型顱腦損傷患者呼吸道感染狀況及探討其防治對策。方法對我科2009年1月至2012年12月，189例重型顱腦損傷患者進行回顧與分析。結果189例重型顱腦損傷患者中116例行氣管切開術后均出現下呼吸道感染，細菌培養后，革蘭氏陰性菌53例，革蘭氏陽性菌32例，雙重感染31例，對臨床常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥性。結論重型顱腦損傷患者氣管切開術后下呼吸道感染發生率高，危險因素多，較難控制，要采取有效措施，防止感染發生。

【關鍵詞】神經外科；重癥；護理

273文章編號：1004-7484（2014）-06-3220-02

重型顱腦損傷是神經外科常見的危重病種之一，病情急，病死率高，很多患者死于呼吸道堵塞，肺部感染。因此，加強呼吸道護理，維持呼吸道通暢，持續有效地供氧，是提高治愈率，降低死亡率的關鍵。通過細致的呼吸道護理，有效地減少肺部并發癥，大大提高了救治成功率。

1臨床資料

本組189例，男124例，女65例，年齡17-64歲。全部經CT掃描證實，包括硬膜外血腫，硬膜下血腫，嚴重腦挫裂傷，顱底骨折，腦干出血，顱內血腫。其中氣管切開116例，氣管插管49例，肺部感染率61.7%。

2呼吸道管理

2.1呼吸道的一般管理

2.1.1早期發現病情每15-30min觀察一次，患者的意識狀態、瞳孔、生命體征、肢體活動及缺氧情況。頻繁嘔吐，意識障礙加重，瞳孔散大伴光反應遲鈍或消失，抽搐、血氧飽和度低于90%時，應立即查找原因并處理。

2.1.2保持呼吸道通暢重型顱腦損傷病人因處于昏迷狀態，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，易造成分泌物、嘔吐物等誤吸而墜積于肺部，因此要及時清除口腔及鼻咽部分泌物。對舌后墜影響呼吸道通暢者，應取側臥位，并抬起下頜，必要時放置口咽通氣道；對于張口困難及抽搐者放開口器，以利于咽部分泌物吸出，加壓給氧；有呼吸窘迫、口唇發紺、呼吸困難者應及早行氣管插管或氣管切開。監測血氧飽和度，如血氧飽和度低，提示可能出現呼吸道梗阻，應立即吸痰。按時霧化吸入，定時翻身叩背，并觀察有無呼吸節律、頻率和幅度的改變。

2.1.3口腔護理及時徹底清除口腔及呼吸道的分泌物、嘔吐物，做好口腔護理，PH值高宜用2%-3%硼酸溶液；PH值低宜用2%碳酸氫鈉溶液，1%-3%雙氧水或0.9%生理鹽水清潔口腔，2次/日。及時治療口腔炎，黏膜潰瘍及化膿性腮腺炎等口腔感染。口唇干裂者涂石蠟油。

2.1.4有效排除痰液吸痰是保持呼吸道通暢，預防肺部感染的關鍵，徹底吸痰對預防顱腦損傷病人肺部感染極為重要。有前顱窩骨析，腦脊液鼻漏病人避免從鼻腔吸痰，以免引起顱內感染。吸痰時嚴格執行無菌操作原則，操作前后要洗手，先吸氣管內，后吸口、鼻腔內分泌物。吸痰前吸入高濃度氧1-2min，吸痰時先阻斷吸痰管內的負壓，將吸痰管插入氣道，直至有阻力感，開放負壓，邊吸邊鼓勵患者咳嗽，然后左右旋轉向上提拉吸痰管，吸引動作要輕柔、迅速，時間不超過15S，以免引起低氧血癥，導致顱內壓升高。吸痰后仍吸1-2min的高濃度氧。昏迷程度較深，有肺部感染者，15分鐘吸痰一次，每隔2-3小時翻身叩背一次。在操作過程中如發現紫紺，立即停止吸引。加強翻身叩背次數及使用超聲波霧化吸入稀釋痰液，以利于排出體外。

2.1.5防止誤吸將患者頭偏向一側，利于積在口咽部的分泌物流出；對于不能自動排出的分泌物，用吸引器及時吸出，避免窒息和呼吸道感染的發生。同時給予脫水劑及大劑量地塞米松以降低顱內壓，減輕腦水腫。

2.1.6定時翻身扣背經常變換體位，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸，并定期采用拍擊法排痰。定時改變體位，除能預防褥瘡外，尚能減輕肺瘀血，大大提高氧的運送能力，改善通氣，促進分泌物排出，1-2h翻身1次，拍擊震動可使支氣管內分泌物松動，排至中大氣管中，利于排出體外。

2.1.7加強營養增強肌體免疫力，重型顱腦損傷患者基礎代謝率高，耗氧量增加，蛋白質分解利用大于合成，處于低蛋白血癥，營養不良可以導致機體免疫力降低。因此，對重型顱腦損傷患者應采用高熱量、高蛋白營養支持治療，可采用胃腸道內營養和胃腸道外營養方式補充，必要時輸送新鮮血及血液制品等支持。同時，注意維持水、電解質和酸堿平衡，加強營養，對預防肺感染也十分重要。

2.2氣管切開術后的護理

2.2.1注意皮下氣腫的觀察注意皮下氣腫有無擴大趨勢，對于頸部增粗明顯，伴有呼吸困難者，應及時通知醫生采取措施。

2.2.2適時吸痰當出現以下任何一種情況時，應立即吸痰：①患者咳嗽或者呼吸窘迫；②聽到氣管導管內有痰鳴音；③如接呼吸機，顯示屏顯示氣管內壓力升高報警時；④氧分壓或血氧飽和度突然降低。吸痰時注意：①嚴格執行無菌操作；②每天更換傷口敷料一次，仔細清潔傷口，觀察有無感染及皮下氣腫，有滲濕及時更換敷料；③吸引氣管內與口腔內分泌物時吸痰管應分開使用，無菌生理鹽水瓶要有標識；④昏迷者應在翻身叩背前、后吸痰。痰液黏稠可適當在氣管內滴入加抗生素或糜蛋白酶的生理鹽水；⑤保持呼吸道濕化，氣管導管外口用雙層鹽水紗布或呋喃西林紗布覆蓋，防止灰塵及異物吸入氣管，以及氣管導管內分泌物干結。

2.2.3充分吸氧根據病情調節氧流量，氧氣濕化瓶內加入蒸餾水，濕化瓶及氧氣導管每日浸泡消毒1次，防止逆行感染。氣管切開患者，氧氣導管加以固定，防止脫落。

2.2.4控制感染嚴格無菌操作，氣管滴入和霧化藥液配置時要使用敏感的抗生素，同時，全身應用敏感抗生素，對氣管分泌物進行細菌培養及藥物敏感試驗，指導合理用藥，預防感染。

2.2.5降低耗氧量體溫升高可增加氧消耗，腦缺氧加重腦水腫，直接影響腦組織供血，缺血又可以加重腦水腫，從而形成惡性循環。嚴格控制體溫在37℃以下，如有發熱，及時物理降溫，常用冰袋或冰毯，必要時行人工冬眠物理降溫。

2.2.6病室清潔和消毒病室定時通風和換氣，保持室內空氣清新，溫度22℃左右，濕度80-90%。用消毒劑擦拭桌面，濕拖地2次/天。每日用紫外線消毒室內空氣2次，每次1小時，消毒時注意保護病人皮膚和眼睛，盡量減少家屬探視。

3討論

3.1無菌操作任何護理操作中應嚴格遵守無菌操作，防止交叉感染。

3.2適時吸痰密切觀察患者情況，根據聽診和血氧飽和度判斷，掌握吸痰時機，以呼吸道通暢為準，減輕不必要刺激。

3.3濕化氣道氣管內滴藥和霧化吸入，不但預防感染更利于痰液排出，聽診氣管內無干鳴音或大量痰鳴音，表明呼吸通暢。

3.4防止誤吸斜坡臥位，頭偏向一側，避免窒息和肺感染的發生，翻身在管飼前進行，以免引起反流。

3.5控制體溫保護腦細胞，預防增加耗氧量而加重腦水腫。

3.6病室清潔保持病室內空氣流通，維持一定的溫濕度，可防止繼發感染及交叉感染。

4小結

在顱腦損傷患者救治過程中，呼吸道管理尤為重要，霧化吸入，濕化痰液適時吸痰，保持呼吸道通暢等護理措施是改善顱腦損傷患者腦組織供氧，減輕腦水腫，促進恢復，提高治愈率，降低死亡率的關鍵。

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