腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除手術體會

【摘要】目的探討卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剔除術的手術技巧。方法選取2003年2月——2010年12月在膠州市中心醫院行卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剔除術208例患者，術中將標本袋敞開于患側卵巢下方，用單極電凝在卵巢表面稍薄處點切開長約1cm，用分離鉗沿切口撕開包膜，輕輕分離包膜與瘤體，如發生瘤體破裂，立即吸除溢出囊外的脂肪。結果術中瘤體破裂36例；取出瘤體后盆腔沖洗液中，42例發現了少量油滴，無毛發和塊狀脂肪。結論術中輕柔操作，盡量避免瘤體破裂，切下的成熟畸胎瘤裝入標本袋中，可減少腫瘤內容物對腹腔的污染。

【關鍵詞】腹腔鏡；畸胎瘤

258文章編號：1004-7484（2014）-06-3208-02

腹腔鏡下剔除腫瘤是治療直徑<10cm的卵巢成熟畸胎瘤常用的手術方式。本院于2003年2月——2010年12月行卵巢畸胎瘤腹腔鏡下剔除術208例，并探討如何減少腫瘤內容物對腹腔污染的方法。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料208例患者年齡17-38歲，平均29.3歲。術前經超聲或MRI或CT檢查，有典型的卵巢成熟畸胎瘤的影像學特點。腫瘤直徑2-10cm，其中24例為雙側性。血CAl25、AFP均正常，CA199正常或稍偏高；通過臨床檢查、影像學檢查和實驗室檢查排除畸胎瘤惡變，既往有腹部手術史者49例。

1.2手術方法采用全麻患者取仰臥位。氣腹成功后改頭低足高斜坡位。經臍部穿刺點放入直徑10mm套管，置入腹腔鏡，仔細檢查盆腔，確認腹膜及臟器表面光滑無結節，腫瘤側卵巢表面光滑呈銀白色，然后行畸胎瘤剔除術。在左、右下腹分別置入5mm穿刺套管。將標本袋放入盆腔，敞開于患側卵巢下方，用單極電凝在卵巢門對側、卵巢表面稍薄處，沿卵巢橫軸方向點切開長約1cm的小口，深達腫瘤囊壁前。用分離鉗夾持切口兩側緣向外牽拉，鈍性撕開包膜，輕壓瘤體，逐漸分離腫瘤包膜，遇較粗血管，電凝后剪開，剝出瘤體裝入標本袋。若在剝離過程中瘤體破裂，立即用吸管吸除自破口外溢的脂肪，剝出腫瘤放入標本袋。如果卵巢被畸胎瘤囊內物污染應立即沖洗卵巢，并使沖洗液流入標本袋。剩余卵巢組織電凝止血，用2-0可吸收縫線縫合重建卵巢。自擴大之左下腹穿刺口提出標本袋邊緣，在袋內剪開腫瘤，用直徑8mm的塑料吸管吸除脂肪，彎止血鉗取出固體成分，再取出標本袋用生理鹽水沖洗盆腔。術后常規應用抗生素3天。

2結果

208例患者手術均在腹腔鏡下完成，無1例中轉開腹。手術時間40-110min，平均67.5min。剔除囊腫直徑2-10cm，其中完整剔出172例，術中成熟畸胎瘤破裂36例。所有手術標本術后病理檢查均為卵巢成熟畸胎瘤。所有患者均于術后4h拔除導尿管，恢復飲食。術后體溫超過38℃者7例，最高體溫38.4℃。所有患者均無皮下氣腫，無切口感染，無化學性腹膜炎發生。在取出腫瘤后沖洗盆腔時，在42例沖洗液中可見少量油滴。腫瘤破裂者油滴出現率為100%，未破裂者有2.8%出現油滴。所有病例的盆腔沖洗液均未見毛發和塊狀脂肪漂浮物。

3討論

成熟畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤，發生于任何年齡，以20-40歲居多。對這些患者多要考慮術后生育問題，減少術中腫瘤內容物對盆腔的污染。避免盆腔粘連。由于腹腔鏡手術具有微創、美觀等優點，加之操作者的技術日臻熟練，腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除術已被廣泛應用。雖然在鏡下剔除卵巢畸胎瘤不再是困難的手術，但如何盡量避免術中瘤體破裂和減少腫瘤內容物的溢漏仍是值得重視的問題。

3.1避免瘤體破裂選擇卵巢皮質較薄處為切開部位，因為從最透亮處切開易致囊腫破裂，而于較厚處切開則易損傷卵巢，而且由于不易估計囊壁所在的深度而有可能不自覺地切破囊壁。切開時用點狀切開，各切開點連成1cm的切開線，這樣，容易掌握切開深度，即使破裂，也只是點狀破裂，一般不會引起大量囊內物的外溢。分離和剝離囊腫時必須耐心、細致地操作，雖然費時，但對防止囊腫破裂非常必要。分離包膜與瘤體可采用鈍、銳性相結合的方式。沿卵巢切口鈍性撕開包膜，這樣可減少損傷血管，視野清楚。在輕壓瘤體分離過程中，如遇較粗血管，可電凝后剪開，只要準確、少量多次地剪開，則不會弄破囊壁。此過程中任何追求速度或稍粗暴的操作都可能導致瘤體破裂，而瘤體發生破例者手術時間較未破裂者長，這樣做往往欲速則不達。

3.2防止腫瘤內容物溢漏一旦發生瘤體破裂應立即用吸管吸除自破裂口溢出的脂狀物，避免鉗夾破口，避免取出破口處的毛發和同體脂肪，否則必將造成更多的溢漏。不贊成將器械伸進囊內的做法，因為這樣有可能將毛發和固體脂肪帶離囊腔，通過污染器械而污染術野，甚至污染腹腔。在腫瘤破裂的情況下，敞開于卵巢下方的標本袋起著十分重要的作用，因為它可防止外溢物流入腹腔。本組36例發生囊腫破裂，在盆腔沖洗液中只有少量的油滴，無塊狀脂肪和毛發。另6例無破裂者的盆腔沖洗液也發現少量油滴，這6例的囊壁較薄而且與包膜較緊密粘連，可能術前已有少量脂肪滲出于包膜下。取出標本的方法有多種，概括如下：①通過擴大腹部切口取出；②穿刺囊腫，注入熱鹽水并吸出囊液，剝離囊腫置入乳膠手套內再經穿刺口取出；③穿刺吸除囊液，將縮小的卵巢牽引出體外，剝離囊腫；④在腹腔的標本袋內剪開已剝離的囊腫，吸除液體，取出有形成分，再取出標本袋。筆者采用的是最后一種方法，只有此法在取出組織時標本袋才起到完全隔離腹腔的作用。腫瘤較小且不含骨骼或牙齒的標本可經臍部穿刺口取出。腫瘤較大或含骨骼或牙齒的標本可經左下腹部穿刺口取出。此穿刺口可根據骨骼或牙齒的大小進行擴大，還可以在腹腔鏡監視下取標本。取標本時注意拉緊標本袋，使之緊貼腹壁，可預防皮下氣腫。遇較大骨骼則擴大切口，防止標本袋破裂。

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2003：313-316.

[2]劉晨，趙艷，崔恒.腹腔鏡手術中卵巢良性畸胎瘤破裂臨床分析.中國婦產科臨床雜志，2003，4（3）：181-183.