微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石102例報告

摘要：目的 探討微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石的臨床療效。方法 應用微創經皮腎鏡鈥激光碎石對102例腎結石患者實施治療。結果 腎結石一期粉碎排凈85例，結石一期粉碎排凈率83%（ 85/102），患者術后均恢復順利，無嚴重并發癥。結論 微創經皮腎鏡鈥激光碎石術是治療腎結石安全、有效的方法。

關鍵詞：微創經皮腎碎石術； 鈥激光； 腎結石

微創經皮腎鏡碎石術是近年來得到迅速推廣治療上尿路結石的新技術。尤其是直徑大于2.0cm的腎結石經ESWL治療無效或效果欠佳的病例， 該技術應為首選治療方法。該技術是在經皮腎穿刺微造瘺的基礎上應用輸尿管鏡及有效的碎石器來完成， 鈥激光被認為是較理想的碎石器。我院自2012年5月～2014年4月采用微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石102例，臨床效果滿意， 報告如下：

1 資料與方法

1. 1一般資料 本組102例， 男68例， 女34例。年齡24～70歲。因腰部酸脹不適就診60 例， 血尿20例， 體檢發現14例，腰痛、發熱8例。均行彩超及CT確診。結石大小1.8～8.1cm。鹿角形結石15例，鑄形結石22例，多發結石45，單純腎盂結石20例。合并中度重度積水42例。

1. 2 方法 應用合肥科瑞達公司生產的60W 鈥激光， W olf F8. /9. 8輸尿管鏡及國產灌注泵。術前30min應用抗菌素，手術時間超過2h，追加抗菌素。均采用全麻， 截石位膀胱鏡下向患側輸尿管置入F7輸尿管導管至腎盂，腎盂出口結石梗阻先行輸尿管鏡下碎石，打開通道，插入輸尿管導管。改胸腹部墊高俯臥位， 在腋后線與肩胛線之間區域取12肋緣下作穿刺點， 均應用超聲定位， 穿刺成功后置入經皮腎導絲， 筋膜擴張自F8 起順次擴張至F16-18， 置入peel-away鞘建立通道， 沿通道輸尿管鏡直視下進入集合系統找到結石， 導入鈥激光光纖， 功率調整為30～40w碎石，盡量碎成0.2cm以下小塊，較大結石用異物鉗夾出， 術后常規順行放置F5雙J管及F16腎造瘺管，順行困難，改截石位逆行置管。術后3～5d行順行造影，輸尿管通暢，拔除腎造瘺管， 次日拔除尿管，雙J管3～4w拔除。術后常規應用抗生素控制感染。

2 結果

102例腎結石一期粉碎，17例殘留結石0.2～0.8cm， 7例術后行ESWL治療結合中藥排石治療，10例應用中藥排石治療，全部復查無結石殘留。總的一期碎石排凈率為83.5%。術中無大出血，所有患者術后均有不同程度血尿持續1～5d，術后發熱12例， 對癥、抗炎治療后，9例2d內體溫恢復正常，其中2例感染性結石，術后6d又出現高熱，應用免疫增強劑治療10d后自愈，最后考慮為免疫功能低下所致。胸腔反應性積液4例，腎包膜下積液3例，復查均自愈；無其它嚴重并發癥發生。術后住院5～16d， 平均6d。

3 討論

隨著生活水平的提高、飲食結構的改變，腎結石的發病率正呈不斷上升的趨勢，目前微創治療已逐漸成為首選[1] 。鈥激光的波長為2100nm，鈥激光屬于脈沖式固體激光， 激活介質是包含在釔鋁石榴石晶體中的稀有元素鈥， 波長為2100nm， 其能量直接作用于結石，并且被水強烈吸收，鈥激光的光熱效應作用距離不到1mm，因此即使鈥激光直接擊打腎盂粘膜，組織的 熱損傷也局限于很小的范圍[2]，故能粉碎質硬的結石而對周圍組織熱損傷小， 手術操作可更精確高效安全[1] 。

我們的技術經驗：①術前雙腎CT+冠狀面成像必不可少，以此決定穿刺目標腎盞，判定穿刺部位腎實質厚度，了解腎積水情況。我們感覺選擇下后組腎盞作為入路最適用， 因為大多數結石均為下盞結石，目標比較直接，腎實質厚度也較薄，出血幾率明顯較中上盞要低，但順行放置雙J管會有一定難度，必要時可在膀胱鏡下逆行置管。在B超引導下腎積水輕微或無積水腎穿刺，須在術前已插入的輸尿管導管內連續注入生理鹽水造成人工腎積水情況下穿刺。穿刺時進針深度應根據腎積水程度、患者胖瘦而定， 見有清亮液體滴出即不要再進針。穿刺成功后插入經皮腎導絲，直血管鉗擴張通道筋膜，腎筋膜擴張器建立經皮腎工作通道時， 應該根據進針深度而定， 寧淺勿深， 否則容易損傷腎穿刺點對側相對應的腎盂、腎實質，嚴重的穿刺入腎蒂血管，大血管而導致生命危險。②微創經皮腎鏡鈥激光碎石術需要解決的問題是結石的殘留。我們遵循見石即碎原則， 避免鏡體大幅度來回擺動。術中碎石時應盡量采取由外向內層層剝離， 使結石由大逐漸變小， 碎石屑的直徑應該< 0.2cm， 切勿將結石大塊切割，否則需要再進一步碎石， 結石不容易固定， 延長手術時間，而且結石經水沖洗后，可能落入不容易觀察到的盲區腎盞，形成結石殘留，而直徑小的碎石屑可自行排出。當然術中應盡量沖出手術中能看見的碎石屑， 但不強求一次性取凈結石， 術中出血多， 病情不穩定時， 應立即停止手術， 并給相應處理。③結石與感染是伴生的，微通道經皮腎鏡碎石不斷用灌注泵灌注鹽水，流出道引流不暢，引起腎內壓升高，細菌入血，導致菌血癥、毒血癥，嚴重的可導致死亡。術前、術中應用抗菌素，對于感染較重的病例尤為重要，同時術中應用利尿劑、皮質激素等，術中嚴密觀察生命體征波動，若出現上述情況，果斷終止手術[3]。為避免感染擴散，低壓、低流量灌注很重要，只要視野能看清，整個收集系統一定要低壓，可局部瞬間高壓。④一個通道無法取盡結石，要建立多個通道，防止來回擺動輸尿管鏡，引起腎實質、腎柱撕裂出血。而多通道并不影響術后恢復時間，對取盡結石，減少大出血卻很重要[4]。而對于特別大的結石，我們早期有一例8cm結石，采用多通道分期碎石，手術風險增大，費用增加，不值得提倡，因此我們建議6cm以上腎結石在基層醫院行開放手術為佳。

總之，微通道經皮腎鏡技術具有創傷小、恢復快、并發癥少、安全等優點，不容易出現大出血，適合在基層醫院開展。

參考文獻：

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[2] Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et al.Impact of power index，Hydroureterone-phrosis，stone size，and composition on the efficacy of in situ boosred ESWL for primary proximal ureteral calculi[J].Urology，2001，58：16-22.

[3] Yilmaz E. The comparison and efficacy of 3 different [alphal]1-adrenergic blockers for distal ureteral stones[J]. J Urol， 2005，173（6）：2010-2012.

[4]廖國強，王天如，袁濤，等.微創經皮腎鏡下雙頻脈沖激光碎石術治療上尿路結石[J]. 臨床泌尿外科雜志，2008，23（2）：105-106.

編輯/許言