膽管結石的影像學診斷

摘要：膽管結石是臨床上的一種多發病和常見病，并且隨著患者年齡的增長，發病率明顯增高。膽管結石的臨床診斷需要依賴于影像學檢查，并且影像學檢查在膽管結石的診斷與鑒別診斷中的作用越來越大。膽管結石的影像學檢查有很多種方法，每種方法都有其特點。選擇合理的影像學檢查方法，對于膽管結石的診斷與鑒別診斷有著重要的作用。

關鍵詞：膽管結石；影像學；超聲檢查

1膽管結石的臨床病理

膽管結石根據化學成分的不同可以分為膽色素結石、膽固醇結石和混合性結石；根據來源不同可以分為原發性結石和繼發性結石；根據部位不同分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外總管結石一般會引起膽管梗阻、繼發性感染、繼發性肝細胞損害、膽源性胰腺炎等。肝內感染、膽道蛔蟲和膽汁瘀滯等因素往往引起肝內膽管結石，從而導致膽管炎、肝內膽管狹窄和肝膽管癌等。臨床上，如果肝外膽管結石阻塞了膽管，并且進一步誘發患者感染時，患者會出現腹痛、寒戰高熱和黃疸癥狀。肝內膽管結石若發生膽管梗阻和感染時，可以引起患者急性膽源性肝膿腫和急性梗阻性化膿性膽管炎。如果肝內膽管結石不合并肝外膽管結石，患者可能沒有特別的癥狀，或者僅僅會有肝部和胸背部的不適。如果肝內膽管結石合并肝外膽管結石，患者臨床表現和肝外膽管結石癥狀相似[1]。

2膽管結石的影像學檢查與診斷

2.1 X線腹部平掃和靜脈膽道造影 在以往的膽管結石診斷中，X線腹部平掃的診斷敏感性較低，并且有較多的患者不能顯示膽管樹。隨著影像學的發展，超聲、CT和MRI被廣泛應用，這兩種傳統的檢查診斷方法基本已經被廢棄不用。

2.2直接膽管X線造影 直接膽管造影的方法主要包括了PTC和ERCP兩種，可以用于肝內外膽管結石的手術前診斷。這兩種方法對于肝內外結石可以很清楚的顯示，并且還可以顯示清晰的膽樹圖，對于外科醫生制定治療方案有很大幫助。但是這兩種方法屬于有創性檢查，不僅對操作者的技術要求高，還有可能引起較為嚴重的并發癥，因此目前在膽管結石的診斷中也較少運用[2]。

2.3超聲檢查 超聲檢查目前是膽管結石影像學檢查的首選方法，具有價格低廉、無輻射、操作簡便和無創傷的優點。超聲顯示膽管結石并不困難，因為肝實質聲窗的對比度較高，并且當發生肝內膽管結石的時候，肝內會伴有膽管的擴張。因此，擴張膽管內表現為出現強回聲團，并且在后方伴有聲影，周圍也會出現寬窄不等的液性暗區。或者膽管結石與門靜脈分支形成\"平行管征\"，并且阻塞近段的小膽管擴張。此外，超聲對于肝葉段萎縮和肝膿腫也能夠清楚的顯示。當膽管極度擴張，部分結石沒有回聲增強或者回聲稍強、并且膽內存在大量的泥沙樣結石的時候，也會出現類似于軟組織腫塊的聲像圖，因此在臨床上應當避免誤診。此外，超聲對于肝內膽管積氣和膽管結石的鑒別會出現一定的困難。

超聲對于肝外膽管結石的診斷，聲像圖表現為擴張膽管腔內出現形態恒定不變的強回聲光團，結石回聲和膽管壁之間的分界清晰。但是肝外膽管結石往往位于膽總管的下端，受其成分影響，結石和膽汁之間的對比度不是很高，并且受腸氣的影響也較大，因此可能會造成誤診和漏診。

2.4 CT檢查 CT對于膽管結石的檢查分辨率最高，并且可以區分為低密度結石、等密度結石、高密度結石和環狀結石，CT目前已經成為診斷膽管結石的重要手段。

2.4.1 肝內膽管結石的CT表現 肝內膽管結石的CT表現為不規則狀、管狀和鑄型狀較多，大多數的結石密度都大于等于肝實質，少數結石的密度高于周圍的膽汁，但是低于肝實質。對于泥沙樣的結石，CT表現為擴張膽管內的膽汁CT值稍有升高。如果肝內膽管結石合并化膿性膽管炎，CT表現為膽管壁廣泛增厚，并且膽汁密度明顯升高。通過增強CT掃描，可見肝內膽管壁被顯著強化。對于膽管結石病史較長的患者，還有肝段萎縮的表現。肝內膽管結石合并膽汁肝硬化時，還可出現肝左葉或者尾頁增大，以及門靜脈高壓的征象。

2.4.2 肝外膽管結石的CT表現 CT表現為肝外膽管擴張，并且腔內出現圓形高密度，周圍還被低密度的膽汁環繞的影像，此征象大多屬于單發結石。或者表現為膽管管腔被高密度結石占據了大部分，形成低密度膽汁環繞的新月形透亮區。或者表現為肝外膽管的管腔被高密度結石充滿，周圍沒有低密度結石圍繞。或者表現為肝外膽管內存在邊緣高密度，中心低密度的結石影。對于膽管不全梗阻或完全梗阻的患者，膽囊和膽管在CT影像中會表現出不同程度的擴張[3]。

2.5磁共振成像 MRI的常規掃描就可以顯示膽管內結石、擴張膽管以及周圍組織的病例變化。通常情況下，膽管結石在T2W1上無信號或者低信號，在T1W1上高信號或低信號，膽管結石含有的大分子蛋白和脂質與MRI的信號改變有很大的關系。目前，臨床上應用較多的是磁共振胰膽管成像（MRCP），其操作簡便，可以顯示膽管結石的大小、數量、膽管擴張程度和部位等，準確率較高。對于肝外膽管結石，MRCP大多顯示為單發或多發，周圍有高信號膽汁，圓形、斑點狀低信號或者無信號充盈缺損，有時還伴有膽道系統不同程度的擴張。但是膽汁的流動偽影可能會造成信號的缺失，臨床上容易導致誤診。因此在閱片時應當對MRCP的原始圖像進行連續觀察，避免誤診和漏診。對于膽管內結石，MRCP的診斷難度較大。特別是位于膽管2～3級以及更小分支的單發小結石，診斷效果不好，容易造成漏診[4]。

2.6膽管結石手術之后的殘余結石影像學診斷 膽管結石在手術之后出現殘留結石的幾率較高，這對治療效果影響明顯，臨床上常使用T 形管造影來顯示殘留結石。T形管造影使用20～40 mL 25%～30%的復方泛影葡胺，當肝內外膽管的2～3級分支充盈時，就可以進行診斷。膽管系統的全貌，無論是肝內還是肝外的殘余結石，在T形管造影下，均可以清晰的顯示，表現為膽管內充盈缺損和不同程度的膽管狹窄。對于殘余小結石的診斷，準確率較高[5]。

3結論

超聲和CT在膽管結石的診斷中應用較多，并且二者的診斷特異性都較高，但是其敏感性較低。超聲受操作者的經驗和腸氣干擾的影響，敏感性不高。CT對于結石內部的鈣化很敏感，定位準確，但是對于等密度結石，容易造成漏診。MRI不受結石密度的影響，并且無創傷、無輻射，還可以三維成像，對于肝內外結石的診斷準確率最高。但是MRI的診斷費用相對較高，所以在臨床上，往往通過CT與超聲的互補使用來診斷膽管結石。

參考文獻：

[1]吳元佐，夏令，張蕾，等.膽總管結石的CT表現及診斷價值[J].實用放射學雜志，2001，17（8）：616-617.

[2]明輝，王東，宋云龍，等.螺旋CT仿真膽道內鏡在膽石癥中的臨床初步應用[J].中華放射學雜志，2000，34（9）：612-614.

[3]許愛民，程紅巖，姜文斌，等.CT膽道仿真內鏡在膽總管下段陰性結石中的應用[J].中華肝膽外科雜志，2002，8（8）.

[4]蘇壯志，李坤成.單次激發厚層投射磁共振胰膽管造影對膽系結石的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2003，1：38-41.

[5]陳輝，強巍，許云飛.膽管術后殘余結石的DR研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2000，11（1）：57-58.

編輯/張燕