腎病綜合征合并股動脈血栓1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1臨床資料

患者男性，72歲，因顏面部和雙下肢浮腫，泡沫尿1個月，于2012年3月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：尿蛋白3+，予以保腎藥物治療，癥狀無明顯緩解，3個月后浮腫加重 復(fù)查血清白蛋白13.58 g/L，24h尿蛋白2.25 g，擬診：腎病綜合征，予強(qiáng)的松60 mg/d頓服等治療，7 d后患者出現(xiàn)右下肢疼痛伴寒冷，次日疼痛加重，膚色發(fā)紫，來我院外科就診。查體：右下肢膝以下為青紫色伴皮溫明顯下降，腘動脈、足動脈波動消失，左下肢無異常，血管超聲示： 右側(cè)股動脈粥樣硬化斑塊形成狹窄，CT示右側(cè)股動脈中遠(yuǎn)段附壁血栓，即行右股動脈切開取栓術(shù)，術(shù)中見股動脈多處動脈硬化斑，不能剝出，未予處理 ，取出三段長共約14 cm的血栓，術(shù)后予尿激酶3000 U/d溶栓，華法令2.5 mg，qd抗凝等治療，為進(jìn)一步治療腎病綜合征轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科。既往無特殊病史，12年前發(fā)現(xiàn)高血壓，腦血栓病 血液流變學(xué)示血液粘稠度增高 血小板聚集性增加；血壓為198/160 mmHg左右， 經(jīng)硝苯地平，倍他樂克等可控140/80 mmHg左右， 家族中無血栓形成等類似病史。

查體：BP 135/75 mmHg，顏面部輕度水腫 心肺無異常，腹平軟 肋下肝脾未及 雙腎區(qū)無叩痛 雙下肢凹陷性水腫且皮溫正常。3P試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)白細(xì)胞12.5×109/L，紅細(xì)胞4.45×1012/L， 血小板345×109/L。尿常規(guī)隱血（-），尿蛋白4+，24 h尿蛋白8.5 g， 血清總膽固醇6.42 mmol/L， 血漿總蛋白30.5g/L， 白蛋白13.5 g/L， 血肌84 umol/L， 抗心磷脂抗體（-），D-二聚體陽性，血液流變學(xué)示血液粘稠度增高，血小板聚集性增加。

本病例明確診斷：腎病綜合征；右側(cè)股動脈急性動脈血栓形成。給予華法令抗凝 調(diào)節(jié)凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)（INR）在2～3，蒙諾10 mg，qd，浮腫逐步消退，尿蛋白逐漸減少，1個月后復(fù)查尿隱血（-），尿蛋白（-），24h尿蛋白0.59g， 血漿白蛋白34 g/L。隨訪1年后，未再出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)，但是，逐漸出現(xiàn)右下肢間歇性跛行，轉(zhuǎn)入血管外科手術(shù)治療，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)中見動脈變硬、無搏動，切開動脈見其內(nèi)有陳舊性血栓形成，動脈管肇質(zhì)軟，內(nèi)膜光滑。術(shù)后病理結(jié)果顯示右下肢動脈血栓形成并機(jī)化。術(shù)后患者恢復(fù)差，變溫帶一直位于大腿中下段1/3處，遠(yuǎn)端肢體疼痛及麻木明顯。2 d后足趾開始出現(xiàn)壞疽，范圍逐漸擴(kuò)大至脛骨下段。行動脈彩超檢查示：右下肢動脈血栓形成并狹窄，股動脈、胭動脈、脛前動脈及足背動脈閉塞，并出現(xiàn)急性腎功能衰竭，行血液透析9 d后腎功能恢復(fù)正常，但壞疽范圍已至膝關(guān)節(jié)下方，遂行大腿中下段1/3處截肢術(shù)，術(shù)后行抗凝等對癥處理，2 w后好轉(zhuǎn)出院。在治療的過程中，建議患者行腎臟穿刺術(shù)，患者及家屬拒絕。

2討論

目前，公認(rèn)腎病綜合征患者存在高凝狀態(tài)[1]，并發(fā)血栓常見于腎靜脈、下腔靜脈、肺動脈和腦動脈，本例血栓發(fā)生于股動脈，患者易發(fā)生血栓的原因可能與如下幾個因素有關(guān)：①腎病綜合征患者血液中大分子凝血因子（如V，Ⅷ，X因子等）不易通過腎小球?yàn)V過膜，但肝臟代償性合成增加，造成血液中凝血因子濃度升高，呈高凝狀態(tài)；②部分血液中抗凝血因子（如抗凝血酶Ⅲ和α-抗胰蛋白酶）分子質(zhì)量較小，可從尿中丟失，加重血液高凝狀態(tài)[2]；③纖溶酶原可從尿中排出，但大分子的α2-抗纖維蛋白溶酶則不易從尿中排出，導(dǎo)致纖溶酶活性受限，纖溶作用降低，促進(jìn)血栓形成[3]；④血小板功能亢進(jìn)，主要表現(xiàn)為黏附釋放功能增強(qiáng)；⑤低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)脫水，高脂血癥使血流緩慢，并增加血液黏稠度；⑥反復(fù)給予利尿治療造成血容量不足，而應(yīng)用激素則刺激血小板生成，抑制吞噬細(xì)胞的吞噬功能，抑制纖維蛋白溶解，抑制肝素釋放，促進(jìn)血栓形成。⑦長期大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，能增加凝血因子的活性，能降低纖維蛋白的溶解，能抑制體內(nèi)肝素的釋放，從而促進(jìn)凝血，形成血栓。此外，腎病綜合征患者腎功能異常，在發(fā)生急性動脈栓塞后由于組織缺氧導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)行無氧代謝，進(jìn)而造成組織酸中毒，組織內(nèi)鉀離子、乳酸及細(xì)胞內(nèi)磷酸肌酸激酶和溶菌酶濃度異常增高，釋放到血液和組織間隙中，導(dǎo)致急性動脈栓塞。Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)后肌病腎病代謝綜合征[4]發(fā)生的機(jī)率大大增加，進(jìn)一步加大了栓塞部位骨骼肌的再灌注損傷，從而導(dǎo)致了患肢的壞疽，并最終截肢。筆者總結(jié)腎病綜合征合并動脈血栓形成有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡不限，腎病綜合征病史且長期口服激素治療史，病變早期表現(xiàn)慢性缺血癥狀，病變的發(fā)展緩慢；動脈血栓形成往往自遠(yuǎn)端細(xì)小血管向近端發(fā)展，因此癥狀逐漸加重，動脈取栓效果欠佳，遠(yuǎn)端也容易缺斑壞死。腎病綜合征患者一旦發(fā)現(xiàn)合并動脈血栓形成，應(yīng)盡早行大劑量抗凝、溶栓治療，必要時可行經(jīng)動脈插管局部注射溶栓藥物，栓塞動脈有可能獲得再通，即使部分再通也可使缺血組織獲得部分血供，為建立側(cè)支循環(huán)贏得時間，減少造成肢體壞疽、截肢的風(fēng)險，栓塞嚴(yán)重者需行栓子切除術(shù)。

腎病綜合征患者因凝血.纖溶系統(tǒng)異常、內(nèi)皮損傷、血液流變學(xué)異常等因素血液處于高凝狀，腎病綜合征患者并發(fā)血栓形成的發(fā)病率高達(dá)10%～40%，其中并發(fā)腎靜脈血栓形成最常見，在動脈系統(tǒng)出現(xiàn)則較罕見。回顧文獻(xiàn)，目前認(rèn)為，腎病綜合征患者預(yù)防抗凝治療的指征包括[5]：血清白蛋白<20 g/L；纖維蛋白原>6 g/L；抗凝血酶Ⅲ活性<70%；D-二聚體濃度>1 mg/L；膜性腎病。溶栓治療最常用的藥物是尿激酶，其次是組織型纖溶酶原激活劑。用藥劑量、時間無統(tǒng)一規(guī)定。給藥方式包括全身給藥和局部給藥。當(dāng)然也應(yīng)注意到，預(yù)防性抗凝治療雖然可以減少腎病綜合征患者發(fā)生血栓形成的概率，但其增加出血機(jī)會的風(fēng)險也不容忽視。因此，我們認(rèn)為內(nèi)科綜合治療尤其是積極治療原發(fā)病，抗凝溶栓治療對促進(jìn)血栓消退，防治臟器衰竭，防治血管狹窄，縮短病程具有重要意義。介入治療尤其局部取栓術(shù)在短期內(nèi)更能明顯改善患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。但由于本例患者病情重，未行腎穿刺活檢術(shù)明確病理診斷，為本研究的不足之處，如能行腎穿刺活檢術(shù)可能對認(rèn)識本綜合征更具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，腎病綜合征合并急性動脈栓塞治療效果較差，肢體壞死率及截肢率較高，因而需要及早預(yù)防、及時正確治療腎病綜合征尤為重要。對于已產(chǎn)生的肢體動脈栓塞，除應(yīng)及時手術(shù)取栓外，還應(yīng)同時治療患者的腎病綜合征，監(jiān)測患者的肝腎功能、電解質(zhì)及酶學(xué)變化情況，從而降低患肢的壞死率和截肢率。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧