心臟外傷搶救成功體會(huì)

心臟外傷有閉合傷和穿通傷，多數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，到達(dá)醫(yī)院后病死率也比較高[1]。雖然現(xiàn)在心臟破裂增加[2]，但與其他部位的外傷相比，還是比較少見，我院2001年1月～2012年12月不完全統(tǒng)計(jì)的胸部外傷365例，僅見到2例，1例為穿通傷，1例是閉合傷，被送到我院得到及時(shí)救治而愈。我們的體會(huì)是盡快的CT檢查明確胸部、心臟外傷的診斷，和及時(shí)的手術(shù)也許可以挽救生命。茲報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1， 男，35歲， 2001年7月5日以胸部被刀刺傷2h急診。體檢：Bp40/20mmHg，R28次/min，P120次/min，神志淡漠，全身血跡，面色蒼白，四肢發(fā)冷，氣管右移；距胸骨4.0cm第5肋間左右兩側(cè)各有一約3.0cm整齊傷口，活動(dòng)性出血；左側(cè)呼吸音低，心尖區(qū)心音粗糙。予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、快速輸液、配血抗休克，大約15min，達(dá)到Bp102/70mmHg即胸部CT，診斷左側(cè)血?dú)庑兀苯舆M(jìn)手術(shù)室，氣管插管全麻，左前外切口第5肋間進(jìn)胸。左肺部分萎陷，胸腔內(nèi)血液約2500ml，心尖部心包一傷口約3.0cm，其對(duì)應(yīng)左心室傷口約2.5cm，心臟收縮時(shí)噴出血液，心臟舒張時(shí)胸腔和心包內(nèi)血液淹沒左心室傷口。予以心臟修補(bǔ)。術(shù)后經(jīng)過順利，心臟彩超正常。第18d出院。

病例2，男，62歲， 2012年12月6日以左胸部被側(cè)翻的拖拉機(jī)砸傷1h急診，體檢：Bp80/45mmHg，R25次/min，P100次/min，神志淡漠，頸靜脈怒張，氣管右移；左胸壁上外側(cè)腫脹，下外側(cè)塌陷并反常呼吸，壓痛，骨擦音，呼吸音低心音遙遠(yuǎn)。立即胸部CT，診斷心包積血，左側(cè)血?dú)庑兀?～9肋骨骨折。吸氧、輸液的同時(shí)直接送手術(shù)室，到手術(shù)室時(shí)血壓已為0/0mmHg。迅速氣管插管全麻，左后外切口第6肋進(jìn)胸，3～9肋骨骨折錯(cuò)位，胸腔內(nèi)血液300ml，左下肺葉挫裂傷傷口3.0cm，心包飽滿張力大，觸之感覺心臟搏動(dòng)微弱。切開心包，其積血噴涌而出，手術(shù)開始至心包切開用時(shí)不到10s，心臟搏動(dòng)漸增強(qiáng)有力，再1min左右，Hp120/80mmHg，血壓回升至正常；左心室心尖前壁一長(zhǎng)約5.0cm、深約0，2cm挫裂傷口，心肌斷面、相應(yīng)冠狀動(dòng)脈左前降支左室前支斷裂部活動(dòng)性出血。予以心臟修補(bǔ)，肺挫裂傷縫合、肋骨骨折內(nèi)固定。術(shù)后經(jīng)過順利，心臟彩超正常，第14d出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診檢查心臟正常。

2 討論

由于心臟是一個(gè)不停的血泵，是人體各臟器賴以血液供應(yīng)的重要器官，雖然心臟外傷有穿通傷和閉合傷之分，心臟外傷得不到及時(shí)處理，都會(huì)造成循環(huán)的血液迅速減少引起休克，各臟器血液供應(yīng)缺失，得不到營(yíng)養(yǎng)和氧氣而功能喪失引起衰竭，心臟本身也會(huì)泵衰竭；而且心臟外傷一般在胸部外傷中發(fā)生，伴有胸壁和胸內(nèi)其他組織傷，所以心臟外傷無論是心臟穿通傷還是閉合傷，急診時(shí)是亞臨床型、臨床型、瀕死型[2]，均以胸部外傷體征，或具有休克為主要表現(xiàn)。常規(guī)的視、觸、叩、聽的體格檢查和X線檢查，一般不能明確診斷胸部外傷的胸內(nèi)損傷和是否有心臟傷，以及心臟傷是怎樣的傷情，而且特別需要指出的是，心臟穿通傷休克與出血量不成正比[3]，心臟穿通傷伴有心臟壓塞和心臟閉合傷的抗休克處理，與心臟穿通傷無心臟壓塞是迥異的，一般的抗休克治療如加快補(bǔ)液等無益于心臟穿通傷伴有心臟壓塞和心臟閉合傷伴有心臟壓塞，這大概也是心臟外傷搶救成功率低的原因之一。因此在緊急對(duì)癥處理的同時(shí)，盡快進(jìn)行有助診斷的檢查是搶救成功的第一步。我們認(rèn)為胸部CT簡(jiǎn)單、有效、快速，對(duì)于胸部傷具有很好的診斷，特別是對(duì)心臟是否是閉合傷和心臟壓塞有肯定的意義，應(yīng)為首選。如本組例1，胸部?jī)蓚?cè)刀刺傷，失血明顯，休克，臨床難以判斷，而及時(shí)的胸部CT明確了一側(cè)血?dú)庑兀瑹o心臟壓塞，為手術(shù)提供了方位；例2閉合傷，血壓下降，如果不做胸部CT，常規(guī)的搶救如抗休克治療肯定無效，特別是當(dāng)血壓降為零時(shí)，胸外按摩不僅無效，而且只會(huì)加重?fù)p傷，其結(jié)果患者只能死亡；及時(shí)的CT檢查診斷為心包積血壓塞，指明只有盡快手術(shù)，解除心臟壓塞和修補(bǔ)心臟才可能使搶救有效。所以，只要條件允許，胸部外傷患者要首先盡快做胸部CT檢查，幫助診斷，以便準(zhǔn)確處理，才能提高搶救成功率。多層CT檢查的出現(xiàn)開創(chuàng)了多發(fā)傷檢查的新局面，它可以在較短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者的全身評(píng)估，發(fā)現(xiàn)最威脅生命的器官損傷，且不受醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)的制約，能夠充分利用\"黃金1h\"展開治療以取得最佳效果[4]。心臟彩超也可有助診斷，但不能明確胸部傷具體情況，容易遺漏診斷。

心臟外傷，快速的手術(shù)處理極其重要。手術(shù)處理我們認(rèn)為手術(shù)室剖胸術(shù)（operating room thoracotomy，ORT）比急診室剖胸術(shù)（emergencyroom thoracotomy ，ERT）、劍突下小切口心包探查術(shù)（subxiphoid pericardial window，SPW）更直視、可靠。如本組患者就診時(shí)就與麻醉科聯(lián)系以便及早準(zhǔn)備，CT檢查結(jié)束隨即送進(jìn)手術(shù)室，迅速氣管插管；手術(shù)醫(yī)生剖胸時(shí)要快，一開始無需止血?jiǎng)幼鳎M快進(jìn)胸。該兩例手術(shù)開始到心臟顯露用時(shí)不到10s。這樣就使例1心室傷口噴血能得到及時(shí)止血和縫合，有利于維持有效循環(huán)血量；例2心包快速切開使心包內(nèi)積血釋出，心臟搏動(dòng)不受擠壓，使血壓盡快上升，也有利于維持有效循環(huán)。心臟傷處理好后再治療其他損傷，同時(shí)嚴(yán)密止血。心臟外傷無論是閉合傷和穿通傷，得不到及時(shí)救治其共同的結(jié)果都是循環(huán)衰竭而死亡。快速的手術(shù)處理可以盡快恢復(fù)和維持有效循環(huán)，就使熱缺血時(shí)間盡量減小，達(dá)到盡快恢復(fù)和保障重要臟器的血液供應(yīng)，避免了心臟外傷后循環(huán)衰竭時(shí)間長(zhǎng)，即使心臟修補(bǔ)完好，也會(huì)因腦、腎等缺血時(shí)間長(zhǎng)造成功能損害不可恢復(fù)而使搶救失敗的結(jié)果。

心臟外傷，以及同時(shí)伴有的胸部其他組織和器官損傷，出血快而且量大，所以血源的準(zhǔn)備和及時(shí)也是心臟外傷搶救成功所必須。此兩例在救治過程中使用血液制品均在2000ml以上。

心臟外傷往往伴有胸壁閉合傷或開放傷、血管損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷、血胸、氣胸等，這些損傷的特點(diǎn)不僅也出血多而快，而且呼吸功能受損。開放性或張力性氣胸，縱膈擺動(dòng)，可以引起低氧血癥，呼吸衰竭、循環(huán)衰竭而死亡。所以心臟外傷除了心臟修補(bǔ)、胸壁和肺損傷的及時(shí)正確處理，控制住出血，保證肺功能和循環(huán)功能也是重點(diǎn)。

心臟外傷，綠色通道可以縮短搶救過程，不浪費(fèi)寶貴的時(shí)間，壓縮\"黃金1h\"爭(zhēng)取更好的結(jié)果。例1到院后立即有效抗休克爭(zhēng)取到了時(shí)間，及時(shí)胸部CT檢查、直接進(jìn)手術(shù)室手術(shù)抓緊了時(shí)間；例2急診到胸部CT用時(shí)3min，直接進(jìn)到手術(shù)室時(shí)，雖然血壓已為零，麻醉科早已臨陣以待，立即有效處置。這兩例都是在手術(shù)后繳納費(fèi)用的。綠色通道使寶貴的時(shí)間不白白流失。

心臟外傷是危重的胸部損傷。快速診斷、及時(shí)有效手術(shù)和相關(guān)處理是心臟外傷搶救成功的關(guān)鍵點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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[4]張英澤. 多發(fā)傷救治的處理原則[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（1）：3-5.編輯/哈濤