湯一新主任中醫師使用滋脾法治療腎性水腫的臨證經驗

摘要：湯一新主任中醫師認為在治療腎性水腫的過程中，多有出現脾陰不足者，使用滋脾法治療腎性水腫屬脾陰虛者，療效顯著。

關鍵詞：水腫；脾陰虛；滋脾；湯一新

湯一新主任中醫師是享受政府特殊津貼專家，是全國名中醫、四川省名老中醫藥專家學術經驗繼承工作導師，其繼承及研究的嘉州滋脾療法被列為非物質文化遺產，從醫40余年，學驗俱豐，辨證精準，療效顯著。歷來古今眾醫家對脾氣、脾陽論述頗多，鮮有論及脾陽者。然《內經》言\"萬物負陰而抱陽\"，在生理上有脾陽、脾陰之分，病理上也有脾陽、脾陰之別。本人有幸師承于湯一新主任中醫師，窺得滋養脾陰法治療各種難癥之妙。現將滋養脾陰在治療腎源性水腫經驗淺述如下。

1腎源水腫的定義、癥狀及導致水腫的原因

水腫是指：體內水液潴留，泛溢肌膚，導致眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為主癥的病癥。滋養脾陰法治療水腫者當屬水腫兼見脾陰虛者。水腫兼見脾陰虛者多有幾下幾種原因：①素體脾陰不足。②感受水濕外邪，因體質因素邪從熱化，濕熱久耗傷陰。③飲食傷及脾陰。④勞倦內傷：《丹溪心法》明確指出：\"房勞致虛，脾土之陰受傷，轉運之官失職，遂成脹滿\"。⑤《內經》\"陽化氣、陰成形\"故對于水腫者常用以溫陽化氣之法，然久用溫陽、利水之法常損及脾陰。證見水腫兼見舌紅少津、苔少或無、口干唇燥、不思飲食、食后腹脹、大便不調（便秘、便溏或先堅后溏），體消瘦、面色無華、手足心熱、脈細無力者。其病機：水為陰邪，得陽始化，然陰虛亦不能化陽，仍可致小便不利而成水腫。治療原則：甘淡實脾、滋陰利水。處方：加減益脾湯。

2臨床資料

典型病案：胡某某，女，42歲，農民，2007年7月12日就診。因\"雙下肢浮腫1+月\"入院，診斷\"腎病綜合征\"，予以強的松口服50 mg/d，合以真武湯、濟生腎氣丸等加減。尿量有所增加，雙下肢水腫減退，但不能完全消除，癥見：顏面雙下肢浮腫，面色不榮，納差，口干不欲飲，手足煩熱，舌質淡多裂紋，苔白膩，脈沉細弱。證屬：脾腎氣陰兩虛。治療以滋養脾腎氣陰，佐以固元陽。處方以益脾湯加減，具體用藥如下：太子參30 g，茯苓15 g，炒白術15 g，山藥25 g，蓮米15 g，芡實20 g，白扁豆15 g，生地黃25 g，菟絲子15 g，仙靈脾15 g，補骨脂15 g，益母草15 g，澤瀉25 g。上藥水煎服、1劑/d，分3次服。治療2個月后，雙下肢浮腫明顯好轉，尿蛋白減少。

3分析

自《內經》以后，對水腫的理論和治療，歷代都有補充和發展，《扁鵲心書·水腫篇》從脾胃方面對水腫的病因病機做了論述。到了東漢張仲景在《金匱·水氣病脈證并治》中比較詳細地論述了\"風水\"、\"皮水\"、\"正水\"、\"石水\"、\"里水\"、\"黃汗\"、\"心水\"、\"肝水\"、\"脾水\"等十一類水腫的臨床表現，論述了發汗利尿的證治要點，并擬定了越脾湯、越脾加術湯、防己茯苓湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯等治療水腫的有效方劑。隋代巢元方在《諸病源候論·水腫病諸候》中有\"十水候\"、\"二十四水候\"之稱，并在此基礎上對水腫病機和臨床表現作了扼要的概括，并提出了水腫于胃氣有關。金元時代，出現了學術爭鳴的局面，期間最著名有劉河間、張從正、李東垣、朱丹溪四大家。劉河間認為水中的病因病機是：\"熱勝內而陽氣郁滯故也\"。張從正治水腫遵《內經》之旨，崇河間之法而有發展，認為水腫之病與脾腎二臟關系最為相關，若脾虛不能制水，或\"腎關不利\"均可為之。李東垣根據脾胃學說理論，將水腫分為寒熱二型，寒者多虛，熱者多實，并認為前者多見。朱丹溪在《脈因證治》中指出水腫之病因：水腫之因，蓋脾虛不能制水。腎為胃關，關門不利則水漬妄行，滲透經絡。明·張景岳發展了《內經》治療水腫的大法，強調補益脾腎的重要性，利水補益為治水腫的\"正法\"，水腫癥以精血皆化為水，多屬虛敗，治以溫脾補腎，此正法也……

古代治療水腫的方法與方劑較多，仔細推究一般都遵循《內經》治水腫的三大治則\"開鬼門，潔凈府，去菀陳莝，宣發五陽\"。后世醫家在運用以上治水腫原則的基礎上，又有不斷充實和發展，如朱丹溪將水腫分為陰水和陽水。葉桂說：\"通表利小便，乃宣經氣，利腑氣，是陽病治法；暖水臟，溫脾腎，補后方以驅水，是陰病治法。\"唐容川認為\"須知痰水之壅，由瘀血使然，但袪瘀血則痰水自消\"。張景岳說：\"凡治水腫者，必先治水，治水者必先治氣。\"先賢還有正確處理\"利\"與\"補\"之間關系的經驗等。在繼前人經驗基礎上，今人結合現代理論又提出了各自自己的不同見解。

湯師認為指出：脾陰是脾陽（氣）功能活動的物質基礎，具有濡養臟腑和四肢百骸的重要作用，與脾陽（氣）相輔相成共同完成脾主運化、升清、統血之功。歷代醫家論及脾陰者如：吳鞠通：\"噦，脾陰病也.....泄而腹滿甚，脾陰病重也，亦系陰陽皆病。\"唐容川\"脾陽不足，水谷不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。\"脾陰虛證診斷標準：①主癥：舌紅少津、苔少或無、口干唇燥、不思飲食、食后腹脹、大便不調（便秘、便溏或先堅后溏）。②次癥：形體消瘦、面色無華、手足心熱、脈細無力。凡具四項主癥或三項主癥，加二項次癥，而都有上述舌象改變者，即可診斷為脾陰虛證。對于脾陰虛的治療，《素問.五臟生成篇》說\"脾欲甘\"，故補脾當以甘味為主。而甘者有甘涼、甘寒、甘溫、甘淡（平）等區別。以脾陰不足，甘能補之；脾惡濕濁，淡能滲之；甘淡相合，扶正祛邪，寓補于瀉，補而不膩。且此類藥物大多性平，既無育陰助濕礙脾之憂，又無溫燥助火劫津之弊。足見《素問.刺法論》\"欲令脾實，氣無滯，飽無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡\"是符合脾臟生理特性的補養脾陰的大法。\"張仲景在《金匱要略》中對水氣病的治療有專篇論述，目前腎源性水腫多遵以\"開鬼門、潔凈府、去菀陳\"以及\"腰以下腫當利小便，腰以上腫當發汗\"等原則，已形成較為系統的辨證論治理論體系。然治療過程中出現合并脾陰虛見上訴癥狀者，使用兼顧脾陰之法多可取的較好療效。

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