子宮瘢痕后選擇分娩方式的臨床研究

摘要：目的 探討瘢痕子宮再次妊娠后的分娩方式，降低瘢痕子宮女性再孕的剖宮產率。方法 回顧性分析我院2009年3月～2010年1月收治的96例剖宮產后再孕產婦的臨床資料。結果 經陰道試產成功20例，成功率為20.8%；主要經陰道試產成功者為無試產禁忌者，子宮瘢痕厚度大于0.5cm。結論 嚴格掌握剖宮產指征并嚴密觀察產程進展，提高陰道分娩率，是降低再次剖宮產率的有效措施。

關鍵詞：瘢痕子宮；剖宮產；分娩方式

近年來，隨著瘢痕子宮的增加，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式也成為臨床醫學的一個重要課題。本文總結分析了96例瘢痕子宮再孕的臨床資料，探討瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，以降低剖宮產率。

1臨床資料

選取我院2009年3月～2010年1月收治的剖宮產后再次妊娠孕產婦96例，年齡23～45歲，平均年齡32歲，孕周37～42w。上次妊娠手術距此次妊娠時間約2年者71例，小于2年者25例，最長間隔時間為6年，最短間隔時間為14個月。剖宮產術后再孕84例，第一次剖宮產術前有陰道分娩史者12例。

2結果

2.1陰道試產成功 對33例經查無試產禁忌者行陰道試產，試產成功20例，占試產病例的60.6%，占總病例的20.8%。20例產婦距前次手術時間均大于2年，前次手術切口均為甲級愈合，無產道、骨盆異常及胎位異常，子宮瘢痕厚度大于0.5cm；無產后出血，平均出血量為330ml。新生兒平均體重3.1kg，無新生兒死亡病例。

2.2陰道試產失敗 33例試產病例中，試產失敗13例，占試產病例的39.4%，占總病例的13.5%。其中，產婦因高度緊張不能忍受疼痛而自愿要求行剖宮產術者8例，第一產程延長新剖宮產者4例，先兆子宮破裂1例，對其行剖宮產術后發現原切口處不完全子宮破裂。平均手術時間為47min，產婦平均出血量250ml，新生兒平均體重3.4kg，無1例窒息情況。

2.3擇期剖宮產術 63例產婦擇期行剖宮產術。其中包括41例前次剖宮產指征尤存者，剖宮產指征主要包括胎兒窘迫、羊水過少、臀位胎膜早破、妊娠高血壓疾病、巨大胎兒、妊娠合并癥等，其中單一剖宮產指征16例，合并指特者25例。另外，因緊張怕痛而拒絕試產者18例，古典式剖宮產及體內查有較大肌瘤者4例。

本組所有病例術中平均出血量330ml，均為孕40w剖宮產；術中胎盤自然娩出59例，胎盤粘連、人工剝離胎盤4例；剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除者2例，先兆子宮破裂2例；有粘連者14例，部位表現為不同程度的腹直肌與腹膜粘連、膀胱前壁與大網膜粘連、子宮前壁與腹膜粘連以及膀胱反折上移與腹膜粘連。新生兒平均體重3.4kg；1min Apgar評分≥8分3例，≥9分60例；其中巨大兒7例，臀位6例，羊水少5例，羊水Ⅲ°污染4例，胎膜早破4例，輕度子癇前期2例，臍帶繞頸3w 1例。

3討論

3.1選擇陰道分娩 影響再次妊娠分娩方式選擇的因素，包括子宮切口愈合情況、前次剖宮產的術式、再次妊娠間隔時間、產婦及家屬的意愿及經濟能力，胎兒大小、子宮肌瘤具體狀況等。臨床上可試產的條件主要有以下幾點：①認真了解前一次手術的切口愈合狀況，掌握手術指征；②曾有陰道分娩史者，宮頸容受性較好；③瘢痕在兩年以上者可考慮試產，因為手術后經兩年以上時間子宮瘢痕的肌肉化程度可達最佳狀態；④適當給予助產技術，以縮短第二產程時間，如行陰道試產過程中宮口開大3cm時，給予地西泮10mg人工破膜等；⑤前次無剖宮產指征，而因不能忍受疼痛而行剖宮產術者，更適合應用無痛分娩技術[1]。

3.2合理運用剖宮產術 臨床上通常認為，子宮切口愈合不良，行兩次以上剖宮產術者，應盡量選擇剖宮產手術方式；經查子宮肌壁小于0.3cm，前次手術后不足2年，或者有較明顯的產科指征，如胎位不正、骨盆狹窄、妊娠合并癥者，應當選擇剖宮產術[2]；基于陰道試產的不可預測性及手術安全性考慮，或因對胎兒特別珍重而拒絕試產者，也應選擇剖宮產術。

當前，婦產科領域一直非常關注剖宮產率升高的問題。由此，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇也成為臨床醫學探討的對象，當前二胎生育政策逐步放開，更是將這一問題擺在了人們面前。本文96例瘢痕子宮再孕女性，分娩方式為陰道試產33例，擇期剖宮產63例。試產病例中成功20例，占總病例的20.8%；失敗13例，占總病例的13.5%。由分析可知，瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦如果存在明顯的手術指征，如胎位異常、巨大兒、瘢痕處有壓痛、有妊娠合并癥或并發癥、切口愈合不良等，應當施行剖宮產術[3]。因此，選擇經陰道試產或是剖宮產術，需要具體評價孕婦是否具備試產的條件。同時，臨床實際還表明，在社會因素的影響下，產婦及家屬往往考慮試產存在著難以預測的風險，而多會選擇剖宮產、放棄試產，剖宮產指征也由此被動放開[4]。

綜上，嚴格掌握剖宮產指征并嚴密觀察產程進展，可以在保證母嬰安全的前提下，有效降低再次剖宮產率。

參考文獻：

[1]呂秀麗.剖宮產術后再次妊娠產科246例臨床分析[J].現代婦產科進展，2006（08）.

[2]楊玲竹，柴珂.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的可行性研究進展[J].中國婦產科臨床雜志，2008（06）.

[3]趙麗娜.B超評估瘢痕子宮陰道分娩的可行性臨床分析[J].實用醫學雜志，2001（02）.

[4]梅麗君，柯宏，范茹.剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國現代醫生，2009（32）.

編輯/申磊