腹腔鏡疝修補術治療腹股溝復發疝療效觀察

摘要：目的 探討腹腔鏡疝修補術治療腹股溝復發疝的療效。方法 收集2009年1月～2013年6月我科收治的行經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術（TAPP）的60例腹股溝復發疝患者作為觀察組，同期行開放疝環充填式無張力疝修補術（Rutkow）的50例腹股溝復發疝患者作為對照組，比較兩組患者手術時間、術后住院時間、進食時間、下床時間及正常活動時間等手術情況，術后并發癥發生情況，并隨訪1年，觀察疝的復發率。結果 所有患者均手術成功。TAPP組患者手術時間、術后住院時間、進食時間、下床時間及正常活動時間明顯低于Rutkow組，比較都有統計學差異（P均<0.05）。術后并發癥方面，發生尿潴留、血腫、切口感染和腹股溝區疼痛的例數兩組之間比較無統計學差異（P均>0.05）。術后1年，TAPP組2例復發（3.3%），Rutkow組8例復發（16.0%），TAPP組的復發率明顯降低，比較有統計學差異（P<0.05）。結論 TAPP是治療腹股溝復發疝的一種有效治療手術方式，可以明顯減少手術時間、術后住院時間、進食時間、下床時間及正常活動時間，并顯著降低術后疝復發率，值得臨床進一步研究及推廣。

關鍵詞：腹腔鏡疝修補；腹股溝復發疝；療效

腹股溝疝的主要治療手段是手術，其手術方式多樣，療效也存在一定的差異，但均不能完全避免復發。調查顯示，因腹股溝區解剖結構的改變及術后組織粘連，傳統的腹股溝疝修補術復發率高達5%～15%[1]，無張力疝修補術的復發率約為2%[2]。因此，腹股溝復發疝是目前較難解決的問題。隨著腹腔鏡技術的不斷發展和外科手術的不斷進步，經腹腹膜前腹腔鏡疝修補術（Transabdominalpreperitoneal，TAPP）具有獨特的優勢，逐漸成為腹股溝疝修補術中的首選手術方式，尤其在復發疝中表現出顯著的優勢。本研究旨在通過與開放疝環充填式無張力疝修補術（Rutkow）進行對比，探討TAPP治療腹股溝復發疝的療效，以期進一步提供相關臨床證據。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2009年1月～2013年6月收治的行TAPP的60例腹股溝復發疝患者作為觀察組，同期行Rutkow的50例腹股溝復發疝患者作為對照組。納入標準：①能夠耐受手術的成年腹股溝復發疝患者，疝內容物均為小腸和大網膜，無嵌頓；②排除嚴重心肺、肝腎功能不全及其他原因導致腹水的患者。觀察組男55例，女5例，平均年齡（58.3±11.9）歲；初次修補術中單純壁修補11例，平片無張力疝修補術39例，單純網塞治療6例，網塞加平片無張力疝修補術4例；術后6個月內復發6例，3年內復發36例，5年內復發10例，5年以上復發8例；單側疝49例，雙側疝11例；對照組男44例，女6例，平均年齡（59.5±11.2）歲；初次修補術中單純壁修補9例，平片無張力疝修補術35例，單純網塞治療4例，網塞加平片無張力疝修補術2例；術后6個月內復發5例，3年內復發33例，5年內復發7例，5年以上復發5例；單側疝41例，雙側疝9例。兩組患者在性別、年齡、初次修補術手術方式、術后復發病程等基本資料方面比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組行TAPP術式 采用氣管插管全麻，取頭低腳高15°～30°臥位。于臍下緣作一常規10 mm切口，將10 mm Trocar套管針和腹腔鏡置入，在CO2氣腹壓10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）壓力下探查腹腔，確定無特殊病變后，于平臍兩側腹直肌外側緣置入5 mm Trocar作為操作孔，轉置頭低位操作。在疝環上方2～3 cm自臍皺襞至髂前上棘使用電刀弧形切開腹膜，將腹膜瓣分離，游離整個疝囊。顯露恥骨結節、恥骨梳韌帶、聯合肌腱、髂恥束等解剖結構，游離腹壁下血管和精索、輸精管，將精索腹壁化。經10 mm Trocar將補片置入腹腔，放置補片使其完全覆蓋疝環、直疝三角、股環，用螺旋釘將補片釘合固定于恥骨梳韌帶上，縫合或釘合腹膜瓣將補片覆蓋，術畢。

1.2.2對照組行Rutkow術式 術前肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50 mg。配制2.5%利多卡因20 mL，一次極量8 mg/Kg。采用\"三點注射法\"進行局部神經阻滯麻醉。切口及顯露腹股溝管同常規手術，剪開腹外斜肌腱膜，游離精索，尋找疝囊，將疝囊切開，回納疝內容物，高位游離結扎疝囊。斜疝找到廟囊頸，將疝囊與精索分離2～3 cm，完全剝離小疝囊后還納，橫斷大疝囊，遠端曠置；直疝在直疝三角處游離疝囊并予回納。斜疝將plug填充塞的頂端固定于高位結扎處疝囊，直疝將plug（網塞）填充于直疝三角，于腹橫筋膜上方植人補片，用4#絲線將補片窄端固定于恥骨結節骨膜上，補片外側則固定于腹股溝韌帶深處（即骼恥束），內側固定于聯合腱，補片鎖孔將繞過精索重疊縫合固定于腹橫筋膜上，檢查是否有活動性出血，最后于精索前方縫合腹外斜肌腱膜，縫合切口。術后沙袋壓迫切口部位置并抬高陰囊，術畢。

1.3觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術后住院時間、進食時間、下床時間及正常活動時間等手術情況，術后并發癥發生情況，并隨訪1年，觀察疝術后復發率。

1.4統計學分析 2結果

2.1兩組患者手術情況比較 兩組患者手術均成功。TAPP組患者手術時間、術后住院時間、進食時間、下床時間及正常活動時間明顯低于Rutkow組，比較都有統計學差異（P均<0.05），見表1。

2.2兩組患者術后并發癥發生情況比較 術后，TAPP組60例中發生尿潴留、血腫、切口感染和腹股溝區疼痛的例數分別為5、3、0和2例，Rutkow組50例中發生的例數分別為4、1、2和6例，比較均無統計學差異（P均>0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后隨訪情況 術后隨訪1年，TAPP組有2例發生復發，復發率為3.3%，Rutkow組8例發生復發，復發率為16.0%，TAPP術后疝復發率明顯降低，比較有統計學差異，（P<0.05）。

3討論

成人腹股溝疝是一種常見病，多發病，傳統腹股溝疝修補術由于術后高張力容易導致修補失敗，表現出高復發率和高局部疼痛等并發癥發生率等缺點，且一直難以克服[3]。隨著人工合成補片加強腹股溝管后壁的\"無張力疝修補術\"的提出，無張力疝修補術的復發率有所降低，在原發疝僅為0.1%[4]，在復發疝約為20%，但仍然無法避免。目前，再手術是復發疝唯一治愈的有效方法。然而，局部組織結構粘連和瘢痕化，極大地增加了再手術的復雜性，復發疝術后復發率仍較高。因此，復發疝已經成為困擾臨床工作者的難題，減少術后疝復發率是手術的一個重要目標。

Rutkow術仍是腹股溝復發疝的常用術式，具有手術操作簡單，技術容易掌握，并發癥少的優點，適合于各種年齡段和各種類型的疝修補術，對于美容要求不高的老年患者及合并心肺功能不全患者尤為適合，也是巨大腹股溝疝可靠的治療方式[5]。本研究中，Rutkow組手術均成功，術后并發癥與TAPP組無明顯差異，術后疝復發率為16.0%，具有與黃映光[4]等研究中復發疝術后相似的疝復發率。

腹腔鏡技術的發展及在腹部外科中應用領域的不斷擴大為解決復發疝的難題提供了新的途徑。目前，TAPP是一種應用最為廣泛的腹股溝疝修補術，是治療腹股溝復發疝的一種有效治療方法，具有明顯的優勢[6]：①手術創傷小，疼痛輕，恢復較快；②對于復發疝患者，不需要從原路徑進入，可以降低因操作而損傷精索和神經的可能性；③對于復發疝，在手術中可以發現隱匿性疝及復合疝，并能在不增加手術切口的情況下同時進行修補。目前，TAPP已經廣泛應用到了腹股溝復發疝的治療中，并取得了良好的療效[7-8]。本研究中，TAPP組均手術成功，與Rutkow組相比，其手術時間、術后住院時間、進食時間、下床時間及正常活動時間明顯減少，且術后疝復發率也明顯降低。結果表明TAPP是治療腹股溝復發疝的一種有效治療手術方式，可以明顯減少手術時間、術后住院時間、進食時間、下床時間及正常活動時間，并顯著降低術后疝復發率，值得臨床進一步研究及推廣。

參考文獻：

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[8]張文斌.局部麻醉下無張力腹股溝疝修補術與經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床對比研究[J].中國醫師進修雜志，2013，36（23）：17-20.編輯/肖慧