1例肱靜脈置管患者誤傷神經至意外拔管的體會

摘要：總結了1例PICC置管患者在超聲引導、改良塞丁格技術下經唯一可穿刺靜脈--上臂肱靜脈置管時誤傷正中神經和前臂內側皮神經引起大拇指末端關節麻木，持續屈肘狀態表現，在進行神經修復治療的同時完成一個周期化療后于置管后第5d拔管，經過口服營養神經藥物、功能鍛煉、物理治療等綜合治療積極處理后，逐漸好轉，20d后癥狀完全消失，無遺留后遺癥。毛靜玉等[1]經肱靜脈置管損傷正中神經的個案有過報道，但正中神經和前臂內側皮神經同時損傷的現象查無報道，作者針對此個案進行原因分析和總結經驗教訓。

關鍵詞：導管插入術；肱靜脈；神經損傷；體會

使用超聲引導改良塞丁格技術行PICC置管，為微創、在超聲直視定位下置管，穿刺成功率高，減少了肘部置管后由于屈肘活動后引起的機械性靜脈炎、避免導管打折引起的導管滲漏、斷裂等并發癥問題[2]；我院從2011年至今使用超聲引導改良塞丁格技術下行PICC置管例數已達2000余例，僅1例行肱靜脈PICC置管患者出現神經誤傷，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，49歲，因確診小細胞肺癌1年余，咯血1w于2013年12月02日入院，曾在外院行EC方案（環磷酰胺+表阿霉素）化療5次（具體不詳），入院后完善各項檢查，KPS評分90分，無化療禁忌癥，于12月 4日行EP方案（依托泊苷+順鉑）化療。患者消瘦，體重50kg，曾在外院外周血管因經歷5個療程的發皰劑留置針化療，外周血管均已變硬無彈性，評估后患者有PICC置管適應癥，于12月 4日化療前在超聲引導改良塞丁格技術下行上臂PICC置管術。

1.2置管過程

1.2.1材料 置管專用血管超聲儀（美國巴德公司的site Rite 5TM超聲導引系統），塞丁格微插管鞘套件，規格為三向瓣膜4FPICC導管。

1.2.2置管操作 評估患者右側上肢嚴重接觸性皮炎，有大片紅色皮疹，患者奇癢不適，不考慮從右側置管；左側上肢皮膚完好，超聲探查左側肘窩上10cm處的貴要靜脈直徑2mm，位于皮下0.5cm深度，血管管腔顯影模糊；肱動脈旁2側有2條肱靜脈，內側的直徑為4mm，外側的直徑為2mm。經過綜合評估，最終選擇位于皮下1cm深度、肱動脈內側的內徑為4mm的管徑相對較粗，走向較直，管腔顯影較清晰肱靜脈進行穿刺。右手持穿刺針沿著導針器的溝槽輕輕插人，雙眼平視血管超聲顯示屏，緩慢進針進行穿刺，當穿刺針進入肱靜脈見回血的瞬間，患者高呼疼痛，穿刺者立即停止操作，穿刺者撤刀針架，緩慢向針孔送導絲，穿刺點局部麻醉后擴皮，當微插管鞘沿導絲插入血管后患者再次主訴疼痛，稍等片刻，繼續送入導管，導管X胸片顯示導管頭端位于第7胸椎水平。

1.3置管后表現和護理 置管約30min后患者主訴置管側大拇指末端關節皮膚出現麻木，痛覺消失，肘部無法伸直，呈屈肘表現，穿刺部位酸麻明顯，立即請神經內科會診后考慮PICC置管刺激或損傷神經可能，予以甲鈷胺膠囊0.5mgTID口服以營養神經治療。再次明確導管頭端位于上腔靜脈，遵醫囑予以EP方案化療順利。期間每天觀察患者置管側肢體及傾聽患者主訴，予以穿刺部位上方皮膚濕熱敷3次/d，每次30min；協助患者置管側上肢用力握拳300次/d，患者主訴肘部酸麻感逐漸好轉，但大拇指末端仍有持續麻木感和痛覺消失，肘部持續不能伸直，直到2013年12月08日此次化療結束后患者仍未緩解，置管部位無腫脹、滲血滲液等現象，遵醫囑予以拔管。

1.4 拔管后表現和處理 拔管后患者立即感覺肘部能伸直，但左側上肢肌力4級，大拇指末端仍感麻木，無痛覺，繼續予上述營養神經、濕熱敷和握拳等處理方法，12月9日遵醫囑患者出院修養，患者拔管1w后主訴置管側上肢肌力恢復為5級，但仍有穿刺處輕微的酸感，大拇指末端恢復痛覺，只有輕微的麻木感。拔管20d后患者完全恢復置管前狀態。

2原因分析

2.1選擇肱靜脈穿刺的原因分析 貴要靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少，管路距離上腔靜脈最直接最短，故PICC置管首選貴要靜脈[3]；根據INS標準，在滿足治療前提下選擇最短、最細、最少腔的導管，右手置管管路最短，但右手置管部位有嚴重接觸性皮炎，所以左側上肢為最佳穿刺肢體，探查左手上臂貴要靜脈內徑2mm，在皮下0.5cm深度，血管管腔顯影模糊，肱動脈外側的肱靜脈位于皮下1cm深度內徑為2mm，三向瓣膜導管4F規格的外徑為1.4mm×60cm，根據穿刺血管內徑大于導管外徑2倍的原則，只能選擇位于皮下1cm深度肱動脈內側的4mm內徑的肱靜脈進行穿刺。

2.2肱靜脈與周圍神經的關系 根據肱靜脈局部解剖結構，在肱動脈的內側與外側可見到有兩條肱靜脈伴行，而肱靜脈和動脈及神經相伴而行。正中神經位于一側的肱靜脈和肱動脈之間；前臂內側皮神經在腋腔內由臂叢內側束起始后，首先行經腋動、靜脈之間，然后走在腋靜脈的內側向遠側行進入臂部與肱靜脈伴行，行于臂部深筋膜深面與肱靜脈之間。當行肱靜脈置管時極易損傷毗鄰的周圍神經。

2.3穿刺技術和經驗 穿刺者對超聲下神經組織識別神經組織在灰階超聲下的特點是：神經的縱斷面聲像圖呈條束狀高或中等回聲，內含多數平行的線狀低回聲。神經的橫斷面呈圓形、卵圓形或結節狀高回聲，內部分布細點狀低回聲，呈蜂窩。當穿刺和插入插管鞘時患者主訴劇烈疼痛時，穿刺者應立即停止操作，如有則應立即拔出重新選擇上下不同部位的肱靜脈進行穿刺。

3體會

盡管PICC置管時肱靜脈不是首選穿刺血管，但無其它可選靜脈時，特別是消瘦、老年患者肱靜脈則相對管徑較粗，走向較直，管腔顯影較清晰，穿刺者應能掌握和識別超聲下神經組織的位置，穿刺時避開神經，以避免誤傷神經，提高穿刺的成功率和避免意外拔管。

參考文獻：

[1]毛靜玉， 薛嵋.肱靜脈置管中患者手臂及手指麻木1例原因分析[J].上海護理，2013，13（3）：85-86

[2]李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.PICC 超聲引導下肘上置管的穿刺置管效果及并發癥的系統評價[J].Chin J Evid-based Med，2013，13（7）：816-826.

[3]王建榮，呼濱，蔡蜢.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京.人民軍醫出版社，2012：97，12.

編輯/孫杰