掌骨髓內微創順行穿針技術治療第五掌骨頸骨折

摘要：目的 探討及評價掌骨髓內微創順行穿針治療移位第五掌骨頸骨折的手術方法。方法 從2008年2月～2014年2月，采用髓內順行穿針的方法治療第五掌骨頸骨折58例。術中于第五掌骨近側基底背尺側做小切口，2.5mm克氏針尖頭于掌骨基底開髓，將2.0mm克氏針鈍頭預彎15°～20°，向遠端插入髓腔通過骨折線進入掌骨頭內固定骨折，針尾剪斷留于皮下。術后石膏托保護2w，2w后去除石膏進行主動活動鍛煉。術后定期復查X光片，骨折愈合后門診局麻拔除克氏針。結果手術時間平均25min（15～40 min），58例均獲得解剖復位。隨訪時間4～12個月，平均7.5個月。患者均無感染、骨不連等發生。骨折愈合時間平均12.2w（10～16w），術后僅有約0.5cm皮膚瘢痕，掌指關節外觀正常，掌指關節主動活動范圍（88.7±4.1）°，基本接近正常。結論 掌骨髓內微創順行穿針技術治療第五掌骨頸移位骨折，操作簡單，費用低廉，治療效果好，患者接受度高，是一種適于基層醫院推廣應用的治療方法。

關鍵詞：掌骨骨折；髓內；克氏針；內固定

掌骨骨折是手外科常見的損傷，約占手部骨折的1/3[1]。其中，第五掌骨頸骨折被稱為\"拳擊手骨折（Boxer's fracture）\"，是最常見的掌骨骨折[2]。臨床上大部分移位程度較輕的第五掌骨頸骨折，經保守治療可以獲得較為滿意的功能恢復。但對于移位較明顯，掌側成角>30°的不穩定骨折，如不能達到或維持良好復位，可能導致成角畸形、掌骨短縮、旋轉畸形等并發癥，從而影響外觀和功能[3]。因此，對于不穩定的第五掌骨頸骨折，需要可靠的石膏外固定或手術內固定。石膏固定通常操作較困難，容易松脫，且固定時間過長可造成掌指關節僵硬。手術內固定的方式較多，鋼板螺釘和交叉克氏針內固定由于鄰近掌指關節，容易造成關節韌帶和肌腱的損傷或粘連。通過掌骨近端基底由髓內順行穿入克氏針的微創穿針內固定技術，無需顯露骨折端，不損傷掌指關節，可獲得較為穩定的固定，得到臨床的普遍認可。

我院從2008年2月～2014年2月，采用微創髓內順行穿針的技術治療第五掌骨頸骨折58例，取得良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例男57例，女1例，年齡15～66歲，平均24歲；右手54例，左手3例；受傷原因：撞擊傷39例，摔傷11例，車禍傷5例，其他原因3例；受傷至手術時間：5h～10d，平均4.5d。

1.2方法 患者采用臂叢麻醉或局部浸潤麻醉，術中于第五掌骨近側基底背尺側做0.5cm橫形小切口，止血鉗鈍性分離至骨面，以直徑2.5mm克氏針尖頭斜行扎入掌骨基底擴髓，再將1枚直徑2.0mm克氏針鈍頭端預彎成15°～20°，沿擴髓孔緩慢向遠端插入掌骨髓腔，C型臂透視確認克氏針進入髓腔并接近骨折端，通過屈曲小指掌指及近側指間關節復位掌骨頸骨折，保持克氏針鈍頭角度向上，將克氏針緩慢插入骨折遠端掌骨頭內，透視確認骨折復位滿意及克氏針位置合適，將近端針尾折彎留于皮下，切口縫合1針。

1.3術后處理 術后常規石膏托保護2w，2w后去除石膏進行主動活動鍛煉。術后無需使用抗生素。每月定時復查X光片，8～12w骨折愈合牢固，于門診局麻下做局部微小切口，尋找到克氏針尾端后予以拔除。

2 結果

本組病例，手術時間為15～40min，平均25min。手術切口術中基本無出血。術后復查X光片，58例獲得解剖復位，并維持到骨折愈合。所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間4～12個月，平均7.5個月。均無感染、骨不連等發生。骨折愈合時間10～16w，平均12.2w。術后患者僅腕背橫紋處皮膚約0.5cm瘢痕，掌指關節外觀正常，掌指關節主動活動范圍（88.7±4.1）°，與健側進行對比，差異無統計學意義。

3 討論

Lord最早于1957年介紹采用髓內固定的方式治療移位的掌骨骨折，取得良好的治療效果[4]。此后Foucher等報道了多枚克氏針\"花束樣\"順行髓內固定的治療方法。Rhee等[3]采用從掌指關節逆行打入多枚克氏針的方法治療掌骨頸和掌骨干骨折，雖然固定效果良好，但對掌骨頭入針點的定位要求較高，且存在破壞關節面軟骨、損傷伸肌腱或尺神經腕背側感覺支、尾端針道感染的并發癥可能，臨床應用受到限制。Calder等[6]采用掌骨髓內順行穿入1枚克氏針的方法，治療第五掌骨頸移位骨折，取得滿意療效，且由于其手術方法簡單，材料費用低廉，在國外得到廣泛應用。

國內目前大部分醫院仍采用閉合復位石膏外固定的方法治療第五掌骨頸骨折，通過屈曲掌指關節和近側指間關節，利用近節指骨的推頂較容易獲得滿意的骨折端復位。但對于移位較大的不穩定骨折，維持良好的骨折端對位卻并非易事。握拳位石膏固定較臃腫，固定過程易松脫造成骨折再移位，且固定時間較長容易引起掌指關節僵硬。切開復位微型鋼板螺釘內固定雖然固定較為可靠，但術中顯露及放置鋼板需對掌指關節囊和韌帶進行部分剝離，術后容易粘連導致關節僵硬，且骨折愈合后需二次手術取出鋼板。交叉克氏針內固定對手術操作要求較高，且固定強度有限，針尾外露，不利于護理及早期活動鍛煉[7]。

本組病例采用Calder的方法治療第五掌骨頸移位骨折，58例骨折均獲得解剖復位，并維持到骨折愈合，術后掌指關節主動活動范圍平均達到（88.7±4.1）°，基本接近正常掌指關節活動范圍，治療效果非常滿意。掌骨髓內順行穿針技術具有以下優點：①手術微創，僅需約0.5cm的小切口即可完成，術后基本無明顯瘢痕；②手術無需暴露骨折端，對掌指關節囊和韌帶無損傷，更有利于骨折愈合和關節功能恢復；③手術操作簡單，過程僅需15～40min（平均25 min）即可完成；④材料費用低廉，十多元的國產克氏針相對于數千元的鋼板螺釘，具有明顯的優勢；⑤克氏針尾留于皮下，傷口護理方便不影響生活，且二次拔針門診局麻即可完成，患者接受程度高。根據我們的經驗，手術時需注意幾點：①要掌握好手術適應癥，對于掌骨頸粉碎性骨折，或者骨折線過于靠近掌骨頭的骨折，不適合進行該手術；②掌骨基底部切口需以止血鉗鈍性分離至骨面，避免損傷尺神經背側支；③術中穿針通過骨折線，需注意動作輕柔，避免用力過猛克氏針從掌骨頭關節面穿出；④克氏針尾端不要留太長，以免造成局部皮膚刺激。

綜上所述，微創髓內順行穿針技術治療第五掌骨頸骨折，與傳統石膏固定、手術切開復位鋼板或交叉克氏針固定的治療方法比較，具有明顯的優點，更符合微創內固定的原則。該技術操作簡單，費用低廉，治療效果好，患者接受度高，非常適合在基層醫院推廣開展。

參考文獻：

[1]Chung KC， Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States[J].J Hand Surg Am，2001，26（5）：908-915.

[2]Winter M，Balaguer T，Bessière C，et al.Surgical Treatment of the Boxer's Fracture： Transverse Pinning Versus Intramedullary Pinning[J]. J Hand Surg Eur Vol， 2007，32（6）：709-713.

[3]Rhee SH， Lee SK， Lee SL， et al. Prospective multicenter trial of modified retrograde percutaneous intramedullary Kirschner wire fixation for displaced metacarpal neck and shaft fractures[J].Plast Reconstr Surg， 2012，129（3）： 694-703.

[4]Lord RE. Intramedullary fixation of metacarpal fractures[J].J Am Med Assoc， 1957，164（16）： 1746-1749.

[5]Foucher G. \"Bouquet\" osteosynthesis in metacarpal neck fractures： a series of 66 patients[J].J Hand Surg Am， 1995，20（3）：S86-90.

[6]Calder JD， O'Leary S， Evans SC. Antegrade intramedullary fixation of displaced fifth metacarpal fractures[J].Injury， 2000，31（1）：47-50.

[7]潘勇衛，栗鵬程， 朱瑾，等. 順行髓內針內固定術治療第五掌骨頸和頭下骨折[J]. 中華外科雜志， 2006，44（24）：1689-1692.

編輯/哈濤