泌尿系上尿路結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

摘要：目的 探討泌尿系上尿路結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理方案。方法 總結(jié)回顧本科2011年1月～2013年12月收治的292例泌尿系結(jié)石患者，采用C臂機(jī)定位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療，分析術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，探討有效護(hù)理方案。結(jié)果 292例患者中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥28例，其中出血12例，胸腔積液積氣3例，殘余結(jié)石8例，術(shù)后感染5例，患者經(jīng)積極治療和有效的護(hù)理后均痊愈出院。結(jié)論 密切觀察病情，精心護(hù)理，能減少經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；泌尿系結(jié)石；并發(fā)癥；護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療泌尿系結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于結(jié)石的處理是泌尿外科醫(yī)生較為棘手問(wèn)題，常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)治療，雖可取得滿意效果，但創(chuàng)傷較大，患者難以耐受， 而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有可靠、安全、高效、損傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選方法[1]。我院于2011年1月～2013年12月采用C臂機(jī)定位下穿刺經(jīng)皮腎鏡通道行PCNL術(shù)治療結(jié)石292例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥28例，經(jīng)積極治療和精心有效護(hù)理后均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組資料為本院2011年1月～2013年12月進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的患者，腎結(jié)石185例，輸尿管上段結(jié)石97例。28例并發(fā)癥患者中，男性19例，女性9例，出血12例，胸腔積液積氣3例，殘余截石8例，術(shù)后感染5例。

1.2方法

1.2.1通道的建立 硬膜外麻醉或全麻后，患者取截石位，直視下進(jìn)入Storz長(zhǎng)鏡，在F4輸尿管引導(dǎo)下患側(cè)順利置入輸尿管鏡，再置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并留置F16雙腔導(dǎo)尿管。改取俯臥位，患側(cè)腎區(qū)腹部下墊一枕頭，使腰背部成同一水平。無(wú)腎積水患者應(yīng)從輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成人工腎積水，C臂X線定位下，在患側(cè)位于第11肋間、腋后線與肩胛線之間選擇穿刺點(diǎn)，用18G穿刺針進(jìn)人腎盞集合系統(tǒng)，有碰撞結(jié)石感或有尿液溢出證實(shí)穿刺成功后引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，使用筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F18并留外鞘建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。

1.2.2碎石和取石 腎鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)尋找結(jié)石，在灌注泵沖洗下保持視野清晰，用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎后，用取石鉗取出，術(shù)中盡量探查各盞，力求取凈結(jié)石， 取石后. 最后檢查各腎盞及腎盂無(wú)結(jié)石殘留，置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，留置F6雙J管一端位于膀胱，另一端位于腎盂。留置F14號(hào)導(dǎo)尿管做腎造瘺管，氣囊注水3 mL輕度牽引。

1.2.3術(shù)后處理 留置的雙J管術(shù)后4 w左右拔除，腎造瘺管術(shù)后5～7 d拔除。拔除腎造瘺前先夾閉造瘺管1～2 d，復(fù)查KUB了解手術(shù)效果，如結(jié)石不能一次取干凈，間隔1 w后行二期取石。

2結(jié)果

所有患者通過(guò)I期或Ⅱ期取石術(shù)，取凈結(jié)石率為94.6%，經(jīng)體外沖擊波碎石或自行排石，3個(gè)月順利排出殘余結(jié)石，住院時(shí)間平均為8～10 d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥28例，其中出血為12例，均為復(fù)雜性腎結(jié)石，3例術(shù)中出血，8例發(fā)生術(shù)后12～24 d，1例發(fā)生術(shù)后7 d，感染5例；胸積液積氣3例。經(jīng)相應(yīng)處理后，本組患者均治愈出院，未發(fā)生死亡。

3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理方案

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石常見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、感染、周?chē)K器的損傷（氣胸、結(jié)腸損傷、腎輸尿管穿孔）、殘余截石等。

3.1出血

3.1.1觀察要點(diǎn) 觀察生命體征，尤其是血壓，尿管及造瘺管的顏色、量。血液檢測(cè)，注意血紅蛋白變化。

3.1.2護(hù)理措施 出血是經(jīng)皮腎鏡最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。幾乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿。輕微的出血或血尿多，是引流管或支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷粘膜所致，部份患者腎造瘺管會(huì)有2～3 d淡紅色血性引流液，不需要特殊處理，臥床休息，減少活動(dòng)即可。如腎造瘺管引流液顏色較紅時(shí)可夾閉腎造瘺管1～2 h，觀察尿液，平臥休息，嚴(yán)禁自身用力翻身，靜脈用止血藥，出血可自行停止，尿色1～2 d后轉(zhuǎn)清。本組有5例出血量較多，最終經(jīng)腎動(dòng)脈造影或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療止血。其中2例輸血400～600 mL；有1例患者是術(shù)后第7 d活動(dòng)后突感頭昏、心悸、胸悶，測(cè)心率112次，血壓78/40 mmHg，血紅蛋白60 g/L：肉眼血尿并有血塊，經(jīng)抗休克治療、輸同型血、介入性栓塞治療等處理出血停止，出血原因是腎損傷致假性動(dòng)脈瘤形成。所以術(shù)后密切觀察，要求患者平臥休息，減少活動(dòng)。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、血壓下降、腎造瘺管引流液顏色加深、血尿加劇，立即通知醫(yī)師，為治療贏取時(shí)間。本組經(jīng)以上積極處理治療均達(dá)到止血效果。

3.2感染

3.2.1觀察要點(diǎn) ①注意患者體溫變化、血常規(guī)及尿液檢查結(jié)果。②觀察有否高熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀；觀察腎造瘺口周?chē)袩o(wú)紅腫。

3.2.2護(hù)理措施 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥的發(fā)生率高達(dá)9.8%[3]，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克而需要搶救，感染的原因可能與灌注沖洗液及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腎盞內(nèi)壓過(guò)高，尤其是術(shù)前有尿路感染病史者更易發(fā)生。本組5例病者均有不同程度的發(fā)熱，持續(xù)2～3 d，體溫在38℃～39℃，尿培養(yǎng)均有菌生長(zhǎng)，術(shù)后患者常規(guī)留置腎造瘺，導(dǎo)尿管，雙J管，給予充分引流能降低術(shù)后腎盂內(nèi)壓的升高，可以有效降低感染并發(fā)癥的發(fā)生，本組2例為膿腎患者。因此，術(shù)前需了解泌尿系感染情況。護(hù)理上切實(shí)做好各引流管的護(hù)理，保持引流管的通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止凝血塊及碎石堵塞，要求更換引流袋2次/w，嚴(yán)格無(wú)菌操作，用0.5%碘伏消毒尿道口2次/d，指導(dǎo)多飲水，保證尿量>3000 mL/d。密切觀察病者體溫變化，術(shù)后地塞米松靜脈滴注2 d，合理使用抗菌素，對(duì)高熱患者給予藥物，物理降溫。5例合并感染病者經(jīng)充分抗感染治療，完善護(hù)理后均痊愈。

3.3周?chē)K器的損傷

3.3.1觀察要點(diǎn) 注意患者呼吸情況，有無(wú)胸悶、胸痛。

3.3.2護(hù)理措施 胸腔積液積氣的發(fā)生原因是經(jīng)10肋穿刺腎上盞，造成胸膜腔損傷。因此，高位穿刺點(diǎn)患者應(yīng)每天聽(tīng)診雙肺呼吸音，尤其是患側(cè)。本組3例患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴有呼吸困難，2例血氧飽和度下降，即查床邊胸片或胸部CT提示胸腔積液積氣。給予中流量氧氣吸入，取半臥位，2例行胸腔閉式引流，2 d后患者呼吸平順，胸痛癥狀消失。

3.4殘余結(jié)石 由于結(jié)石的位置和穿刺點(diǎn)的位置關(guān)系，有些結(jié)石可能需要另外建立皮腎通道取石，應(yīng)間隔1 w后行二期手術(shù)，如果殘余結(jié)石不多，還可以考慮配合體外沖擊波碎石（ESWL）治療。因此，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)體位訓(xùn)練，延遲患者手術(shù)耐受力，完善檢查，明確結(jié)石的數(shù)目和位置。術(shù)中尋找有無(wú)殘余結(jié)石[4]。本組術(shù)后3～5 d常規(guī)行尿路平片檢查。發(fā)現(xiàn)8例有殘余結(jié)石。其中6例行二期手術(shù)，2例體外沖擊波碎石（ESWL）治療。

4術(shù)后宣教

針對(duì)性的健康宣教對(duì)預(yù)防經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。術(shù)后囑患者臥床休息3～4 d，勿過(guò)劇活動(dòng)，如活動(dòng)后引流管尿液變鮮紅，應(yīng)繼續(xù)臥床休息，腸道恢復(fù)排氣后囑多飲水，2000～3000 mL/d，多進(jìn)食纖維素高的食物，保持大便通暢，避免用力排便，指導(dǎo)患者妥善固定腎造瘺管，避免用力牽拉，防止脫落。留置雙J管期間，避免腰部劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量減少?gòu)澭鼊?dòng)作，以免引起血尿及支架管移位。術(shù)后12～24 h病情平衡后可進(jìn)流質(zhì)飲食，2～3 d后可下床活動(dòng)。如患者活動(dòng)后出現(xiàn)血尿加劇，腎引流液色澤加深，可減少活動(dòng)。對(duì)留置雙J管的患者要向患者交待在排尿時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰部脹痛及血尿，不用緊張，多飲水，減少活動(dòng)，同時(shí)給予抗炎治療會(huì)消失，如以上癥狀加劇，要及時(shí)到醫(yī)院就診。同時(shí)根據(jù)患者結(jié)石成份，指導(dǎo)患者合理飲食。

5結(jié)論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選治療方法，其并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%[5]。我們認(rèn)為包括心理護(hù)理在內(nèi)的完善術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的手術(shù)操作配合，以及術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察和護(hù)理對(duì)減少并發(fā)癥，尤其是出血、感染、周?chē)K器的損傷等常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)減輕患者痛苦十分重要，因此加強(qiáng)并發(fā)癥觀察、防治和護(hù)理可有效提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃健，李遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：191-197.

[2]王其紅，朱傳金，趙秋芳.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石67例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（6A）：633.

[3]邱玲.多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（7）：539-540.

[4]陳雪莉.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道及超聲碎石術(shù)35例護(hù)理配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（8）：68.

[5]艾曉丹，李玉平，關(guān)曉玲.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（29）：7192-7193.編輯/肖慧