泌尿系上尿路結石患者經皮腎鏡取石術后并發癥的觀察及護理

摘要：目的 探討泌尿系上尿路結石患者經皮腎鏡取石術后并發癥及護理方案。方法 總結回顧本科2011年1月～2013年12月收治的292例泌尿系結石患者，采用C臂機定位下經皮腎鏡取石術（PCNL）治療，分析術后并發癥出現的原因，探討有效護理方案。結果 292例患者中術后出現并發癥28例，其中出血12例，胸腔積液積氣3例，殘余結石8例，術后感染5例，患者經積極治療和有效的護理后均痊愈出院。結論 密切觀察病情，精心護理，能減少經皮腎鏡取石術治療泌尿系結石患者術后并發癥的發生率，有利于患者術后的恢復。

關鍵詞：經皮腎鏡取石術；泌尿系結石；并發癥；護理

經皮腎鏡取石術（PCNL）治療泌尿系結石已經廣泛應用于臨床。對于結石的處理是泌尿外科醫生較為棘手問題，常規開放性手術治療，雖可取得滿意效果，但創傷較大，患者難以耐受， 而經皮腎鏡取石術具有可靠、安全、高效、損傷小、出血少、恢復快、住院時間短等優點，是目前治療腎結石及輸尿管上段結石的首選方法[1]。我院于2011年1月～2013年12月采用C臂機定位下穿刺經皮腎鏡通道行PCNL術治療結石292例，術后出現并發癥28例，經積極治療和精心有效護理后均痊愈出院，現將護理經驗報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組資料為本院2011年1月～2013年12月進行經皮腎鏡取石術治療泌尿系結石的患者，腎結石185例，輸尿管上段結石97例。28例并發癥患者中，男性19例，女性9例，出血12例，胸腔積液積氣3例，殘余截石8例，術后感染5例。

1.2方法

1.2.1通道的建立 硬膜外麻醉或全麻后，患者取截石位，直視下進入Storz長鏡，在F4輸尿管引導下患側順利置入輸尿管鏡，再置入斑馬導絲引導置入F5輸尿管導管至腎盂，并留置F16雙腔導尿管。改取俯臥位，患側腎區腹部下墊一枕頭，使腰背部成同一水平。無腎積水患者應從輸尿管導管注入生理鹽水造成人工腎積水，C臂X線定位下，在患側位于第11肋間、腋后線與肩胛線之間選擇穿刺點，用18G穿刺針進人腎盞集合系統，有碰撞結石感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入導絲，退出穿刺針，使用筋膜擴張器，擴張至F18并留外鞘建立經皮腎鏡取石通道。

1.2.2碎石和取石 腎鏡經通道進入腎集合系統尋找結石，在灌注泵沖洗下保持視野清晰，用氣壓彈道碎石機將結石擊碎后，用取石鉗取出，術中盡量探查各盞，力求取凈結石， 取石后. 最后檢查各腎盞及腎盂無結石殘留，置入斑馬導絲引導，留置F6雙J管一端位于膀胱，另一端位于腎盂。留置F14號導尿管做腎造瘺管，氣囊注水3 mL輕度牽引。

1.2.3術后處理 留置的雙J管術后4 w左右拔除，腎造瘺管術后5～7 d拔除。拔除腎造瘺前先夾閉造瘺管1～2 d，復查KUB了解手術效果，如結石不能一次取干凈，間隔1 w后行二期取石。

2結果

所有患者通過I期或Ⅱ期取石術，取凈結石率為94.6%，經體外沖擊波碎石或自行排石，3個月順利排出殘余結石，住院時間平均為8～10 d。術后出現并發癥28例，其中出血為12例，均為復雜性腎結石，3例術中出血，8例發生術后12～24 d，1例發生術后7 d，感染5例；胸積液積氣3例。經相應處理后，本組患者均治愈出院，未發生死亡。

3并發癥的觀察及護理方案

經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石常見并發癥包括出血、感染、周圍臟器的損傷（氣胸、結腸損傷、腎輸尿管穿孔）、殘余截石等。

3.1出血

3.1.1觀察要點 觀察生命體征，尤其是血壓，尿管及造瘺管的顏色、量。血液檢測，注意血紅蛋白變化。

3.1.2護理措施 出血是經皮腎鏡最常見、最嚴重的并發癥之一[2]。幾乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿。輕微的出血或血尿多，是引流管或支架管的刺激或手術碎石損傷粘膜所致，部份患者腎造瘺管會有2～3 d淡紅色血性引流液，不需要特殊處理，臥床休息，減少活動即可。如腎造瘺管引流液顏色較紅時可夾閉腎造瘺管1～2 h，觀察尿液，平臥休息，嚴禁自身用力翻身，靜脈用止血藥，出血可自行停止，尿色1～2 d后轉清。本組有5例出血量較多，最終經腎動脈造影或超選擇性腎動脈栓塞治療止血。其中2例輸血400～600 mL；有1例患者是術后第7 d活動后突感頭昏、心悸、胸悶，測心率112次，血壓78/40 mmHg，血紅蛋白60 g/L：肉眼血尿并有血塊，經抗休克治療、輸同型血、介入性栓塞治療等處理出血停止，出血原因是腎損傷致假性動脈瘤形成。所以術后密切觀察，要求患者平臥休息，減少活動。因此，當患者出現心率加快、面色蒼白、血壓下降、腎造瘺管引流液顏色加深、血尿加劇，立即通知醫師，為治療贏取時間。本組經以上積極處理治療均達到止血效果。

3.2感染

3.2.1觀察要點 ①注意患者體溫變化、血常規及尿液檢查結果。②觀察有否高熱、寒戰等感染癥狀；觀察腎造瘺口周圍有無紅腫。

3.2.2護理措施 經皮腎鏡術后全身炎癥反應綜合癥的發生率高達9.8%[3]，嚴重者出現感染性休克而需要搶救，感染的原因可能與灌注沖洗液及手術時間長，腎盞內壓過高，尤其是術前有尿路感染病史者更易發生。本組5例病者均有不同程度的發熱，持續2～3 d，體溫在38℃～39℃，尿培養均有菌生長，術后患者常規留置腎造瘺，導尿管，雙J管，給予充分引流能降低術后腎盂內壓的升高，可以有效降低感染并發癥的發生，本組2例為膿腎患者。因此，術前需了解泌尿系感染情況。護理上切實做好各引流管的護理，保持引流管的通暢，定時擠壓引流管，防止凝血塊及碎石堵塞，要求更換引流袋2次/w，嚴格無菌操作，用0.5%碘伏消毒尿道口2次/d，指導多飲水，保證尿量>3000 mL/d。密切觀察病者體溫變化，術后地塞米松靜脈滴注2 d，合理使用抗菌素，對高熱患者給予藥物，物理降溫。5例合并感染病者經充分抗感染治療，完善護理后均痊愈。

3.3周圍臟器的損傷

3.3.1觀察要點 注意患者呼吸情況，有無胸悶、胸痛。

3.3.2護理措施 胸腔積液積氣的發生原因是經10肋穿刺腎上盞，造成胸膜腔損傷。因此，高位穿刺點患者應每天聽診雙肺呼吸音，尤其是患側。本組3例患者出現胸悶、胸痛，伴有呼吸困難，2例血氧飽和度下降，即查床邊胸片或胸部CT提示胸腔積液積氣。給予中流量氧氣吸入，取半臥位，2例行胸腔閉式引流，2 d后患者呼吸平順，胸痛癥狀消失。

3.4殘余結石 由于結石的位置和穿刺點的位置關系，有些結石可能需要另外建立皮腎通道取石，應間隔1 w后行二期手術，如果殘余結石不多，還可以考慮配合體外沖擊波碎石（ESWL）治療。因此，術前應指導體位訓練，延遲患者手術耐受力，完善檢查，明確結石的數目和位置。術中尋找有無殘余結石[4]。本組術后3～5 d常規行尿路平片檢查。發現8例有殘余結石。其中6例行二期手術，2例體外沖擊波碎石（ESWL）治療。

4術后宣教

針對性的健康宣教對預防經皮腎鏡取石術后并發癥的發生起著重要作用。術后囑患者臥床休息3～4 d，勿過劇活動，如活動后引流管尿液變鮮紅，應繼續臥床休息，腸道恢復排氣后囑多飲水，2000～3000 mL/d，多進食纖維素高的食物，保持大便通暢，避免用力排便，指導患者妥善固定腎造瘺管，避免用力牽拉，防止脫落。留置雙J管期間，避免腰部劇烈運動，盡量減少彎腰動作，以免引起血尿及支架管移位。術后12～24 h病情平衡后可進流質飲食，2～3 d后可下床活動。如患者活動后出現血尿加劇，腎引流液色澤加深，可減少活動。對留置雙J管的患者要向患者交待在排尿時會出現腰部脹痛及血尿，不用緊張，多飲水，減少活動，同時給予抗炎治療會消失，如以上癥狀加劇，要及時到醫院就診。同時根據患者結石成份，指導患者合理飲食。

5結論

經皮腎鏡取石術是目前治療復雜性腎結石首選治療方法，其并發癥發生率為5%～14%[5]。我們認為包括心理護理在內的完善術前準備、精細的手術操作配合，以及術后嚴密的病情觀察和護理對減少并發癥，尤其是出血、感染、周圍臟器的損傷等常見并發癥，對減輕患者痛苦十分重要，因此加強并發癥觀察、防治和護理可有效提高治療效果。

參考文獻：

[1]黃健，李遜.微創泌尿外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：191-197.

[2]王其紅，朱傳金，趙秋芳.經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石67例護理體會[J].齊魯護理雜志，2005，11（6A）：633.

[3]邱玲.多通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的護理[J].中華護理雜志，2003，38（7）：539-540.

[4]陳雪莉.經皮腎鏡氣壓彈道及超聲碎石術35例護理配合[J].齊魯護理雜志，2009，15（8）：68.

[5]艾曉丹，李玉平，關曉玲.微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的護理[J].中國誤診學雜志，2008，8（29）：7192-7193.編輯/肖慧