早期乳酸和乳酸清除率在感染性休克患者療效及預(yù)后評估中的價值

摘要：目的 探討分析早期血乳酸清除率在評估感染性休克患者治療效果及預(yù)后中的價值。方法 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月～2013年12月收治的感染性休克患者30例，根據(jù)患者預(yù)后分為存活組和死亡組，比較兩組入ICU 動脈乳酸、6h 動脈乳酸及6h 乳酸清除率；比較兩組6h達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)的比例。結(jié)果 入ICU 乳酸水平和6h 乳酸水平活組明顯低于死亡組水平（P<0.01）；存活組6h乳酸清除率明顯高于死亡組（P<0.01）；6h目標(biāo)治療達(dá)標(biāo)率越高病死率越低。結(jié)論 6h血乳酸清除率是評估感染性休克患者療效及預(yù)后早期、敏感的指標(biāo)。對提高感染性休克患者搶救成功率，降低病死率，提供非常有意義的幫助。

關(guān)鍵詞：感染性休克；乳酸清除率；預(yù)后

嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）較為常見的重癥之一，其發(fā)病率和病死率均很高，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。作為嚴(yán)重感染治療的主要組成部分，早期積極液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用（早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療）是感染性休克重要的支持手段。有文獻(xiàn)報(bào)道：動脈血乳酸水平變化是評價感染性休克患者病死率較為敏感和特異的指標(biāo)[1]。回顧分析2010年1月～2013年12月我院ICU收治30例感染性休克患者，經(jīng)過液體復(fù)蘇，通過早期監(jiān)測動脈血乳酸、乳酸清除率的變化，探討評估感染性休克早期療效與預(yù)后價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月～2013年12月收治的感染性休克患者30例，其中男22例，女8例；年齡23～82歲，平均（60.2±12.3）歲。其中重度肺部感染16例；腹腔感染6例；急性化膿性膽管炎3例；重癥胰腺炎3例；顱內(nèi)感染2例。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組和死亡組。其中，存活23例，死亡7 例。存活組：男 19例，女4 例，平均年齡 （62.3±7.6） 歲；死亡組：男 3 例，女 4 例，平均年齡 （70.9±5.1） 歲。所有患者均符合2007中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除患者有肝功能不全、腎功能不全等影響血乳酸代謝的病史；患有惡性腫瘤；ICU前應(yīng)用大劑量兒茶酚胺類藥物；糖尿病服用雙胍類、水楊酸類等影響血乳酸濃度的藥物。

1.2方法 患者入住ICU后，立即取動脈血用GEMpremier3000分析儀檢測動脈血?dú)夥治觥用}血乳酸。所有患者除積極治療原發(fā)病外均按2007成人嚴(yán)重感染和感染性休克血液動力學(xué)監(jiān)測與支持指南要求，進(jìn)行集束化治療[2]。無論患者是否達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)均于6h后復(fù)查血乳酸，計(jì)算6h血乳酸清除率（初始血乳酸值-6h血乳酸值/初始血乳酸值×100%）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS17.0中文版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

存活組與死亡組入ICU時的血乳酸值、6h血乳酸清除率的比較：存活組與死亡組入ICU時的血乳酸值差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組6h血乳酸清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），存活組6h血乳酸清除率明顯高于死亡組；6h達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：存活組明顯大于死亡組比例。見表1。

3 討論

高乳酸血癥主要原因?yàn)榻M織細(xì)胞缺血缺氧，當(dāng)患者存在嚴(yán)重感染、休克缺氧等狀況時，其全身或局部組織灌注不良，氧供需平衡失調(diào)，導(dǎo)致乳酸水平升高。嚴(yán)重感染患者在其疾病早期，生命體征（血壓，心率，呼吸、血氧飽和度等）未出現(xiàn)明顯變化時，其微循環(huán)可能已有灌注不足，進(jìn)一步發(fā)展則可能會出現(xiàn)嚴(yán)重感染性休克或多臟器功能衰竭。因此乳酸水平的升高可提示病情的嚴(yán)重程度，為早期強(qiáng)化治療提供依據(jù)[3]。因此治療以抗感染、抗休克為主，積極液體復(fù)蘇，爭取在6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達(dá)成共識。短期內(nèi)能恢復(fù)正常者常預(yù)后良好[4]。然而，在危重病患者中，影響乳酸濃度的因素較多，單純監(jiān)測某一時刻的血液乳酸濃度尚不能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織動態(tài)的氧合狀態(tài)、疾病的嚴(yán)重性變化以及對治療的反應(yīng)。因此，推薦進(jìn)行連續(xù)動態(tài)的監(jiān)測乳酸變化，從而提出了乳酸清除率的概念。早期血乳酸濃度持續(xù)升高，提示存在持續(xù)全身組織低灌注和氧合能力下降，病情進(jìn)展惡化。如診斷正確、治療及時，全身組織灌注和氧合很快改善，加快乳酸清除，乳酸濃度下降，則病情好轉(zhuǎn)[4]。

本研究結(jié)果提示：入ICU時存活組的乳酸水平明顯低于死亡組水平；經(jīng)過液體復(fù)蘇6h的乳酸水平存活組仍低于死亡組水平；而6h 乳酸清除率死亡組明顯低于存活組；6h復(fù)蘇治療達(dá)標(biāo)率活組明顯高于死亡組水平，說明入ICU 乳酸水平和6h 乳酸水平高，6h 乳酸清除率低的患者預(yù)后較差，這與國內(nèi)學(xué)者以往的研究結(jié)果相類似[5]。本研究也證實(shí)了感染性休克患者預(yù)后與早期血乳酸清除率關(guān)系密切，高清除率的患者有更好的預(yù)后，同時，存活組的患者也擁有較高的早期血乳酸清除率。由此可見，早期動態(tài)監(jiān)測乳酸可以作為評價治療效果和預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。

6h血乳酸清除率能及時、準(zhǔn)確反映感染性休克患者的6h目標(biāo)治療效果，能反映出患者對早期的治療效果，提醒醫(yī)生對患者病情進(jìn)行動態(tài)評估，以及時調(diào)整治療方案，使患者盡快達(dá)到目標(biāo)治療，以提高搶救成功率，降低病死率。

6h血乳酸清除率是評估感染性休克患者療效及預(yù)后的早期、敏感、定量的較好指標(biāo)，血乳酸與感染性休克預(yù)后具有相關(guān)性，在動態(tài)監(jiān)測下準(zhǔn)確性較高[6]。6h血乳酸清除率是評估感染性休克患者療效及預(yù)后的快捷、有效、實(shí)用指標(biāo)，同時結(jié)合其他指標(biāo)預(yù)測感染性休克患者預(yù)后，為臨床治療提供參考[7]，對提高感染性休克患者搶救成功率，降低病死率，具有非常重要的意義。

本研究存在幾點(diǎn)不足之處：①作為一個回顧性研究，可能存在一定的臨床偏差；②本研究納入的是入ICU時及6h的動脈血乳酸濃度，部分患者在在其他醫(yī)院或科室已經(jīng)過一段時間的治療轉(zhuǎn)入ICU，屬于對6h乳酸清除率的結(jié)果有一定影響；③本組病例只有30例，因病例數(shù)過少，所提出的結(jié)論有一定的局限性。在以后的研究中需要大樣本、前瞻性的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證動脈血乳酸在預(yù)測感染性休克患者預(yù)后中的價值。

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編輯/哈濤