糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)處理要點(diǎn)概述

摘要：目尿病視網(wǎng)膜病變近些年來(lái)發(fā)病率不斷上升。同時(shí)，糖尿病患者的眼科手術(shù)準(zhǔn)備，本身也是較為棘手、需要周詳處理的問(wèn)題。綜合以上兩者，糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期的處理，以及相關(guān)的出院指導(dǎo)，對(duì)于治療效果和延緩復(fù)發(fā)，有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：糖尿病；視網(wǎng)膜病變；手術(shù)

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患者不斷增加，作為其最常見的并發(fā)癥之一，視網(wǎng)膜病變是一個(gè)潛在的巨大威脅。由于檢查手段的相對(duì)不足，治療依從性等問(wèn)題，許多患者都可能延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，或者在治療后因血糖控制不佳而出現(xiàn)病情惡化，最終需要反復(fù)激光光凝手術(shù)或玻璃體切割手術(shù)緩解視力下降等癥狀[1]。圍手術(shù)期的相關(guān)處理顯得尤為重要，它在增加患者治療的依從性，緩解焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，保持手術(shù)后療效等方面，有著重要作用。以下從幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

1 心理狀況評(píng)估和指導(dǎo)

無(wú)論對(duì)于糖網(wǎng)患者，還是其他眼疾病患者，一旦進(jìn)入手術(shù)治療的階段，幾乎都存在較為明顯的心理負(fù)擔(dān)，這對(duì)患者疾病的轉(zhuǎn)歸和視力恢復(fù)不利[2]。而手術(shù)方案時(shí)間短，復(fù)診次數(shù)少，健康宣教知識(shí)掌握情況好的患者，其焦慮、抑郁和治療依從性明顯具有優(yōu)勢(shì)。

另一方面，由于糖尿病屬于身心疾病，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、情緒狀況都可能影響血糖的高低。心理評(píng)估的方法可以運(yùn)用醫(yī)生或護(hù)士的心理評(píng)估單，國(guó)內(nèi)常用的抑郁和焦慮的量表以及糖尿病知識(shí)掌握程度評(píng)估單等方法實(shí)施，并根據(jù)個(gè)體化的差異，有針對(duì)性的、系統(tǒng)和有步驟的進(jìn)行糖尿病以及并發(fā)癥知識(shí)講解、保持血糖穩(wěn)定的用藥方法和飲食管理、血糖控制不好導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的機(jī)理和后果等。

對(duì)于激光和玻璃體切割術(shù)治療的效果，大部分可以適當(dāng)提高視力，也有一部分術(shù)后視力沒(méi)有提高，僅僅只是阻止視網(wǎng)膜病變的進(jìn)一步惡化[3]。對(duì)于后者，更要在術(shù)前和術(shù)后靈活做好相關(guān)的診療和心理指導(dǎo)，去除患者心理負(fù)擔(dān)和疑惑，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2 手術(shù)前后糖尿病的監(jiān)測(cè)與控制

2.1術(shù)前 由于此類患者都存在眼科疾患之外更基礎(chǔ)性的問(wèn)題，就是糖尿病。糖尿病本身增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和術(shù)后的恢復(fù)情況，因此術(shù)前血糖的控制尤為重要。原則上是將血糖控制到正常值范圍最優(yōu)，但實(shí)際操作中，對(duì)于輕型和較輕型患者，單純用飲食或飲食加口服降糖藥，空腹血糖控制在6.0～8.9mmol/L以內(nèi)，術(shù)后能較快恢復(fù)飲食者，不必做特殊處理。同時(shí)由于糖尿病的個(gè)體差異較大，且容易受諸多外部因素影響，術(shù)后仍要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和及酮體等指標(biāo)；對(duì)于中、大型手術(shù)，且空腹血糖在8.3mmol/L以上者，術(shù)前3d至術(shù)后7d停用口服降糖藥，改用胰島素，使血糖達(dá)到或接近正常水平。

術(shù)前除了控制血糖，也要防止低血糖的發(fā)生，給予充足的碳水化合物，使肝糖原儲(chǔ)備足量，一般主張手術(shù)時(shí)血糖控制在5.55～13.88mmol/L是安全的[4]。可根據(jù)患者的情況靈活掌握，對(duì)于Ⅰ型糖尿病患者，由于血糖波動(dòng)較大，更應(yīng)當(dāng)靈活對(duì)待。

2.2術(shù)后 術(shù)后早期患者處于應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素等因素，患者血糖可能出現(xiàn)不穩(wěn)定或升高，4～6次/d監(jiān)測(cè)血糖，選擇空腹、餐前、餐后2h、睡前及凌晨2～3點(diǎn)檢查，同時(shí)仍要警惕夜間低血糖反應(yīng)發(fā)生。

3 術(shù)后疼痛的監(jiān)測(cè)和控制

患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛的原因有眼壓高，除疼痛外還有惡心、嘔吐和胃納差；縫線刺激；角膜上皮缺損等。疼痛使得腎上腺素、糖皮質(zhì)激素分泌增加，抑制胰島素的分泌和外周組織對(duì)糖的利用，從而使得血糖增高。對(duì)于眼壓增高引起的疼痛者，術(shù)后要給予甘露醇快速靜滴或者口服乙酰唑胺、局部滴眼藥水控制眼壓。同時(shí)保持呼吸道和大便通暢，避免感冒、用力咳嗽和打噴嚏；對(duì)于縫線刺激和角膜上皮缺損者，除了充分的營(yíng)養(yǎng)支持外，可給予貝復(fù)舒眼藥水滴眼并包扎患眼促進(jìn)角膜生長(zhǎng)，或佩戴角膜接觸綁帶鏡促進(jìn)修復(fù)；最后要保持正確體位，玻璃體腔注硅油者告知強(qiáng)迫體位的重要性，由于長(zhǎng)期固定體位引起不適疼痛導(dǎo)致眼壓升高，告知患者可采取面朝下俯臥位、頭低放于交叉兩手臂間坐位或側(cè)臥位，適當(dāng)進(jìn)行體位調(diào)整，也可在散步時(shí)使保持頭低，下頜抵胸，但不可仰臥位，面朝上。保持體位16h/d以上，睡眠期間可適當(dāng)平臥休息，直至3～6個(gè)月后硅油取出。

4 手術(shù)后的飲食

患者飲食恢復(fù)后，醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師要與患者一起制定飲食計(jì)劃，嚴(yán)格控制飲食。對(duì)于由于術(shù)后疼痛或眼壓高引起嘔吐，胃納差的患者，要通過(guò)胃腸內(nèi)或胃腸外給予營(yíng)養(yǎng)支持。

5 出院指導(dǎo)

許多患者出院后，可能因?yàn)檠强刂撇患讯沟醚泳徯Ч缓茫^快又回到醫(yī)院尋求治療。因此出院宣教是非常重要的一環(huán)，包括再一次準(zhǔn)確告知患者控制血糖的重要性，以及正確口服降糖藥或皮下注射胰島素的方法，檢測(cè)血糖3～4次/w；詳細(xì)告知患者糖尿病飲食的安排；教會(huì)患者正確滴注眼藥水和使用眼藥膏的方法；生活方式方面，6個(gè)月內(nèi)不得劇烈運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，規(guī)律運(yùn)動(dòng)和休息，注意用眼衛(wèi)生，防止長(zhǎng)時(shí)間看書或使用電腦，致使用眼疲勞。出現(xiàn)視力變化或者其他身體癥狀，都必須及時(shí)復(fù)診。

參考文獻(xiàn)：

[1]崔穎.廣東省東莞市糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2013：41.

[2]鄧湘慧，李紅瑜，等.眼科手術(shù)住院患者的心理健康狀況及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2010，18（2）：192-193.

[3]謝春蕾，林安娟，等.玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)治療增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變64例療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，3（12）：361-362.

[4]鐘學(xué)禮，主編.臨床糖尿病學(xué)[M].上海：上海科技出版社，1991：293-296.

編輯/哈濤