重型顱腦損傷患者的觀察和護理

摘要：目的 總結重型顱腦損傷（SCI）患者臨床觀察護理經驗，探討臨床觀察及護理的措施與方法。方法 對22例重型顱腦損傷患者的臨床觀察及護理進行回顧性研究。結果 經過有重點的觀察病情變化，精心科學的護理工作，除2例死亡外，其余20例均治愈或好轉。經過恢復期幫助患者進行功能鍛煉、心理疏導，使其重獲信心，回歸社會。結論 對于重型顱腦損傷患者的護理應及早進行，及時監測患者的各項生命特征，做好護理防治，加強患者恢復期間的營養，從而提高患者的手術成功率。

關鍵詞：重型腦外傷；觀察；護理

1臨床資料

本組重型顱腦損傷病22例，男17例，女5例；年齡11～69歲，平均33歲；腦挫裂傷10例，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫5例，原發性腦干損傷1例；其中12例在全麻下行顱內血腫清除、去骨瓣減壓術，8例行鉆孔引流術，6例行氣管切開術，保守治療2例。

2臨床觀察和護理

2.1入院初期的觀察、護理要點 協助醫生準確地判斷病情，嚴密觀察病情變化，準確迅速執行醫囑，制訂初步的護理計劃。

2.1.1神經系統及生命體征的觀察 連接動態心電監護儀，設定自動測量時間為15 min～30 min，觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖，測量體溫，及時完成各項記錄。本組中的重型顱腦損傷患者大多伴有意識障礙。意識障礙的出現或加深，提示病情的加重，應引起高度重視，反之減輕。瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據[1]，對判斷傷情和預后亦具有重要意義。雙側瞳孔時大時小是早期腦疝的表現；雙瞳縮小提示腦干損傷；雙瞳散大提示腦疝晚期，提示病情嚴重接近死亡。血壓可以反映顱內壓的改變，血壓逐漸升高，脈搏慢而有力，呼吸深大提示顱內壓增高。

2.1.2觀察心電圖的變化 重型顱腦損傷病情重，病勢急，對心臟的影響極為嚴重。床邊用心電監護發現，心電圖與腦外傷的嚴重程度成正比。腦外傷越重，心電圖異常發生的越早，死亡率也越高。因此，對重型顱腦損傷患者應加強心電圖監護，密切觀察心電圖變化，注意心肌營養的支持，保護心臟功能。

2.1.3觀察有無其他合并癥狀 顱腦損傷多伴有其他身體部位受傷，極易合并多器官損傷形成復合傷。在積極治療觀察顱腦損傷情況下，仍需觀察有無合并胸腹臟器及肢體損傷癥狀，嘔吐是判斷早期顱內壓變化的指標之一。應注意觀察嘔吐物有無異常，嚴重腦損害的患者，易發生急性胃黏膜病變導致上消化道或胃出血，最為常見，在損傷后7～15d，也有在損傷后數小時因大量嘔血導致死亡。應注意觀察大便及嘔吐物顏色。

2.1.4迅速建立有效靜脈通道 迅速準確建立有效的靜脈通道，保持輸液通道暢通，可采用靜脈留置針，臨床上使用方便，可用三通接留置針，三通一側快速輸注20%甘露醇，另一側行激素、搶救藥品的輸注，應準確記錄輸入液體種類、入量，并控制好輸液速度。

2.1.5預防褥瘡 重型腦外傷患者長期昏迷保持皮膚清潔干燥，定時翻身，每2h翻身1次，按摩受壓部位，尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，避免皮膚連續受壓時間過長，防止發生褥瘡，保持床鋪清潔干燥、平整，或者給予氣墊床。

2.2病情穩定、恢復期的觀察和護理

2.2.1室內空氣的消毒 ①保持室內空氣新鮮，定時通風，保持室溫20～22℃，濕度60%～70%。②病房地面用\"84\"消毒液拖地，2次/d。③紫外線燈消毒，2次/d。④嚴格控制探視人員，患有上呼吸道感染、皮膚病患者嚴禁入室接觸患者。⑤定期進行空氣培養。

2.2.2安全護理 注意患者的安全，防止受傷，對意識不清，或者有肢體癱瘓或躁動的患者，一定要加床檔，適當加以約束，或者給予鎮靜劑，并防止治療性的管道從身體上脫出。呼吸道不暢導致缺氧，尿潴留導致膀胱過度充盈、大便干結導致排便反射、冷、熱、饑餓等不舒適均可引起躁動。不盲目使用鎮靜劑或強制性約束，以免導致顱內壓增高。適當加以保護，以防外傷及意外，若躁動患者變安靜或由原來安靜變躁動，常提示病情變化。

2.2.3對有術后創腔引流患者的觀察及護理 對有創腔引流的患者，應保持引流管通暢，引流出液體的顏色、引流量等，并詳細記錄；另需注意皮膚引流口處有無滲血、滲液，如滲血滲液較多，浸濕敷料，應及時更換敷料，如有異常應及時通知醫生。引流管與引流袋連接部每日應常規消毒，無菌紗布包扎，降低顱內感染風險。

2.2.4營養的供給與維持 對有意識障礙患者，應暫禁食，根據患者的經濟情況和營養情況，推薦全營養素，靜滴白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，直至患者腸功能恢復，自流質飲食逐漸過渡至普食。對長期昏迷患者，若腸鳴音恢復后，可采用鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的流質飲食，一般可用混合奶[2，3]；有條件可選用腸內營養液。

2.2.5心理護理 護士應及時主動與患者及家屬溝通，針對不同的心理進行有效的心理護理，增強其戰勝疾病的信心和勇氣。

2.2.6功能鍛煉預防發生廢用綜合征 顱腦損傷的患者常發生肢體癱瘓，每天堅持肢體按摩并輔以關節功能鍛煉，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。病情穩定者配合康復理療，防止肢體攣縮和畸形。很多傷情較重的患者在院治療期間是無法完全恢復功能的，需要出院后仍堅持做物理康復治療、功能康復鍛煉，以便提高患者功能恢復，早日重新回歸社會生活。

3討論

重型顱腦外傷患者病情危重，護理人員應具備豐富的護理知識和過硬的操作技術，密切觀察患者生命體征等情況，準確判斷意識，做好降顱壓，控制出血措施，預防和合理處理并發癥，以幫助患者早日康復。

參考文獻：

[1]李茜，李君，錢磊.26例重型顱腦損傷的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2008，11（1）：158.

[2]汪莉華.重型顱腦損傷救治護理程序管理[J].實用醫學雜志，2007，23（20）：3263.

[3]程蓉.106例重型顱腦損傷患者的護理體會[J].海軍醫學雜志，2005，26（3）：61.

編輯/申磊