小兒代謝性肝病的臨床觀察

摘要：目的 探討小兒代謝性肝病的臨床表現及實驗室檢查，提高臨床診斷率。方法 回顧性分析18例代謝性肝病患兒的臨床資料。結果 糖類代謝性疾病者10例，氨基酸類代謝性疾病者5例，脂肪類代謝性疾病者3例。結論 小兒代謝性肝病種類較多且不常見，臨床診斷特異性小，容易與其他疾病混淆，需結合臨床癥狀及實驗室檢查做出綜合分析，以提高確診率。

關鍵詞：代謝性肝病；診斷；治療

肝臟是人體內各種物質代謝的主要器官，由于各種遺傳性缺陷引起的代謝通路阻斷可導致以肝臟病變為主要表現的代謝性疾病。由于小兒遺傳代謝性肝病并不常見，且容易與其他疾病發生混淆，因此臨床診斷有一定難度，作為社區責任醫生就社區內在上級醫院治療后出院病兒隨訪18例代謝性肝病患兒的臨床資料做出相關分析，以期對臨床診治工作有所幫助，現報告如下。

1臨床資料

回顧性分析社區內自2010年1月～2013年12月已在上級醫院治療并出院的18例代謝性肝病患兒的臨床資料，其中男12例，女6例，年齡2個月～7歲，平均3.2歲；經臨床病理檢查及相關檢查確診糖類代謝性疾病者10例，氨基酸類代謝性疾病者5例，脂肪類代謝性疾病者3例。

2結果

2.1糖類代謝性疾病 ①臨床表現：本型患兒臨床表現輕重不一，其中2例重癥患兒在新生兒期即出現嚴重低血糖、酸中毒、呼吸困難和肝臟腫大等癥狀；9例輕癥者則表現為生長遲緩、腹部膨脹。所有患兒身材明顯矮小，骨齡落后，骨質疏松。腹部因肝臟持續增大而顯著膨隆。肌肉松弛，四肢伸側皮下常可見黃色瘤。3例患兒時有低血糖發作和腹瀉發生，其中1例患兒在重癥低血糖時伴發驚厥。2例患兒失常有鼻出血表現。②實驗室檢查：11例患兒中，7例患兒空腹血生化檢測顯示程度不等的低血糖和乳酸血癥，其中2例患兒重癥低血糖并伴有低磷血癥。所有患兒血清丙酮酸、三酰甘油、磷脂、膽固醇和尿酸等均增高。血小板膜釋放ADP能力降低。所有患兒肝功能正常。2例患兒X線檢查可見骨質疏松和腎臟腫大。CT掃描發現1例患兒肝臟有單個腺瘤并發。

2.2 氨基酸類代謝性疾病 ①臨床表現：該病發病可急可緩。其中3例患兒急性發病，發展迅速，均為在新生兒期即發病。早期癥狀類似新生兒肝炎，有嘔吐、腹瀉、腹脹、嗜睡、生長遲緩、貧血、血小板減少和出血癥狀等。3例患兒發病較緩，均為l歲以后發病，以生長發育遲緩，進行性肝硬化和腎小管功能受損癥狀為主，2例患兒表現為低磷血癥性佝僂病，1例患兒以糖尿、蛋白尿以及氨基酸尿為主。②實驗室檢查：所有患兒表現為貧血、血小板減少、白細胞減少，可能與脾功能亢進有關。5例患兒血清轉氨酶正常，1例患兒輕度異常；所有患兒均表現為血清膽紅素升高，血漿白蛋白降低，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ濃度降低。2例患兒血清AFP增高。5例患兒血清酪氨酸濃度增高，其中2例伴有高甲硫氨酸血癥。所有患兒尿液氨基酸排出量均增高，且以酪氨酸、苯丙氨酸、甘氨酸和組氨酸等為主，系因腎小管再吸收率降低所致。

2.3脂肪類代謝性疾病 ①臨床表現：該例患兒起病于4歲時，起病初期一般情況良好，僅有輕度脾大和貧血表現，中期時肝脾逐漸增大，貧血加重，白細胞和血小板減少。②實驗室檢查：骨髓穿刺涂片瑞氏染色可見洋蔥皮樣細胞，為本病的特異性診斷。葡萄糖腦苷脂酶活性測定發現血白細胞、血小板及體外培養的成纖維細胞測定，酶活性約為正常人的1/2，血清酸性磷酸酶增高，鐵蛋白增高；凝血因子減少，其中凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少最為明顯。

3討論

小兒遺傳代謝性肝病的種類很多，臨床上比較常見的則為三種代謝性疾病，其中糖代謝障礙如糖原累積病，半乳糖血癥，果糖代謝障礙等；氨基酸代謝障礙如酪氨酸血癥，尿素循環酶缺陷等；脂類代謝障礙如戈謝病，尼曼-匹克病，節苷脂沉積病，Wolman病等。糖原的分解和合成，以及葡萄糖、果糖和半乳糖之間的轉換均通過肝細胞途徑進行。如果遺傳性肝細胞糖類代謝缺乏則發生糖代謝障礙性疾病。文中11例患兒均為糖原累積病，主要是由于肝、腎等組織中葡萄糖-6-磷酸酶系統活性缺陷所造成，約占小兒代謝性肝病總數中的12%[1]。氨基酸代謝性疾病中主要為酪氨酸代謝障礙，人體所需的酪氨酸系從飲食或通過氧化苯丙氨酸獲得，除供給合成蛋白質之用外，它還是多巴胺、腎上腺素和黑色素等物質的前體；多余的酪氨酸則通過其降解途徑分解為二氧化碳和水。其代謝途徑中各步驟酶的缺陷可導致多種臨床表現不同的疾病。約30%的早產兒和10%足月新生兒由于肝臟4-羥基苯丙酮酸二氧化酶發育不夠成熟，可能發生暫時性的高酪氨酸血癥，通常在減少飲食中蛋白質含量至1.5g/（kg·d）和應用VitC后數周即可消失[2]。在臨床診斷時應注意與此鑒別。文中只有1例患兒確診為脂類代謝障礙（戈謝病），其又稱高雪病，為常染色體隱性遺傳。由于β-葡萄糖苷酸酶的缺乏，不能分解從GM3而來的各種復合的糖苷質，因此葡萄糖酰神經酰胺，及其前體GM3和神經酰胺二己糖苷質累積。臨床癥狀多不明顯，多表現為肝脾腫大，血象異常，易骨折等，因此與再生障礙性貧血容易混淆。總之，小兒遺傳代謝性肝病的臨床癥狀多不典型，許多癥狀表現及實驗室檢查與相關疾病容易發生混淆，在臨床診斷過程中應結合多種檢查手段進行綜合判斷，減少誤診率。

參考文獻：

[1]王立娟，管小琴.小兒遺傳代謝性肝病的臨床病理分析[J].臨床兒科雜志，2010，28（6）：565.

[2]周光德，趙景民.幾種重要遺傳代謝性肝病肝纖維化的比較研究[J]傳染病信息，2008，21（5）：284.編輯/王海靜