經(jīng)臍入路與普通腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床比較

摘要：目的 探討經(jīng)臍人路與普通腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床治療效果。方法 根據(jù)患者實(shí)際情況分別選擇經(jīng)臍入路腹腔鏡、普通三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)。結(jié)果 該組除l例中轉(zhuǎn)開腹外，其余病例順利完成手術(shù)，無術(shù)后出血、闌尾殘端漏等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 相較于普通三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)在縮短住院時間、肛門排氣時間方面存在優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；經(jīng)臍入路

闌尾炎是普通外科最常見的疾病之一，外科手術(shù)是該疾病最為有效的治療方法。本院自2010年5月起開展經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)，對部分急慢性闌尾炎的病例選擇行經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)（TULA），顯示該術(shù)式同樣具有安全性和可操作性，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 36例闌尾炎患者中，男16例，女20例，年齡16～69歲，平均38.5歲。慢性闌尾炎9例，急性期27例，慢性闌尾炎均術(shù)前通過重要病史、鋇劑灌腸、腸鏡等得到確診，急性期病例腹痛均不超過48 h，伴有不同程度發(fā)熱9例，體溫最高39.6℃。術(shù)前B超檢查提示闌尾不顯示、或有不同程度腫大，但均未見闌尾包塊形成。其中施行TULA組15例，LA組21例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械 經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾手術(shù)（TULA）器械：5 mm 30°腹腔鏡，5 mm及10 mm Trocar，5 mm普通分離鉗及超聲刀或者雙極電凝。普通三孔法闌尾切除手術(shù)（LA）為常規(guī)腹腔鏡器械。

1.2.2操作方法

1.2.2.1 TULA組 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同常規(guī)手術(shù)，患者平臥位，頭低腳高15°，向左傾斜約15°，氣腹壓力設(shè)定為10～15 mmHg。監(jiān)視器置于患者右側(cè)，術(shù)者與助手皆位于患者左側(cè)（患者左上肢貼身放置）。取臍周倒三角形做A、B、C 三孔，其中A、B孔分別位于10點(diǎn)和6點(diǎn)及2點(diǎn)處，A孔做10 mm穿刺孔，放置5～10 mm可轉(zhuǎn)換Trocar，B、C均放置5 mm Trocar，所用Trocar均是定制的短Trocar，為單孔腹腔鏡器械，從C孔制造人工氣腹，并置5 mm腹腔鏡，A孔放置超聲刀（或雙極電凝），B孔放置抓鉗操作。與開腹闌尾切除手術(shù)一樣，尋找闌尾需先尋找有結(jié)腸帶的結(jié)腸，向頭側(cè)牽拉結(jié)腸，再從結(jié)腸帶向下尋找闌尾，提起闌尾，超聲刀處理闌尾系膜，圈套線結(jié)扎闌尾根部兩道，切除闌尾后從10 mm Trocar取出，對盆腹腔膿液沖洗吸盡，闌尾根部質(zhì)地不佳、考慮圈套線結(jié)扎不可靠者，在腹腔鏡下8字縫合闌尾殘端，如需放置引流，可從臍部穿刺孔引出。

1.2.2.2 LA組 主要是穿刺點(diǎn)不同，臍部放置10 mm鏡頭，右中腹放置5 mm Trocar，放置超聲刀或雙極電凝，臍孔與恥骨中放置5 mm抓鉗，操作方法基本與經(jīng)臍腹腔鏡闌尾于術(shù)相同，但難度系數(shù)降低。纖細(xì)的闌尾可提入5 mm Trocar內(nèi)一起取出，較粗的闌尾放人手套，經(jīng)細(xì)線牽引從臍孔取出。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

TULA組15例，其中l(wèi)例因手術(shù)困難增加一個穿刺孔完成手術(shù)，l例合并膽石癥行經(jīng)臍腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，實(shí)際完成13例。LA組21例，其中l(wèi)例閑闌尾殘端壞疽中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，實(shí)際完成20例。兩組在平均手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），但是TULA組在術(shù)后腸道功能恢復(fù)及住院時間方面均短于LA組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除手術(shù)是治療闌尾炎新的、安全可靠、有效的手術(shù)方法。在經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)中，是采用開放的手術(shù)方式切除闌尾，在這個過程中利用帶操作通道的同軸腹腔鏡來夾持闌尾，并將其拖人臍部切口，在將殘端荷包縫合后回納。本研究中所采取的經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)，并不需要輔助的微型穿刺器或者縫線牽引，亦不需要將闌尾提入切口，而是完全在腹腔內(nèi)完成切除闌尾切除術(shù)。同時通過在臍周做倒三角的切口，使得穿刺孔及器械之間距離明顯增加，利用臍孔自身的柔韌性和活動度，使操作器械不處于固定平行狀態(tài)，達(dá)到手術(shù)操作必需的活動空間。

TULA與LA相比，巧妙地將切口完全集中于臍部，由于臍部是人體的自然褶皺，使術(shù)后疤痕較為隱蔽，這種辦法合了患者手術(shù)不留瘢痕的心理。在經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，我們曾提出：鏡頭處于水平位、導(dǎo)光束位于順時針5°時，鏡頭和各操作鉗之間的干擾最小[1]的論點(diǎn)，但在TULA中需要根據(jù)術(shù)中情況及時調(diào)整。該技術(shù)有較為獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線，這就要求持鏡者與術(shù)者配合良好，既要保證視野清晰和氣腹穩(wěn)定又要減少腹腔鏡對操作器械的干擾。

因此在病例及術(shù)式選擇上，初期階段對手術(shù)適應(yīng)癥選擇加以控制，應(yīng)首選慢性闌尾炎，其次為急性單純性闌尾炎；化膿性闌尾炎因粘連較重，最好行LA，因?yàn)長A操作相對簡單。不過，不同患者情況，手術(shù)難易程度也有很大差別。一般而言，發(fā)作時間長，局部粘連及包裹往往比較嚴(yán)重，組織水腫、質(zhì)地較脆，這些病例以選擇LA手術(shù)為佳；而局部有包裹傾向的闌尾炎、或者闌尾根部壞疽穿孔的應(yīng)當(dāng)選擇開腹手術(shù)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)急性闌尾炎發(fā)作3 d及以上往往存在包塊，一般選擇保守治療，如果腹膜刺激癥狀嚴(yán)重需要手術(shù)，以選擇開放手術(shù)為佳。只有經(jīng)過豐富的開腹和腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，才能逐漸轉(zhuǎn)換到TULA。TULA是目前唯一被證明安全可行的腹壁\"no scar\"手術(shù)方式，這一狀況將在一段時間內(nèi)持續(xù)存在。

該研究中二組病例并發(fā)癥發(fā)生較少，考慮與病例數(shù)較少有關(guān)，其中LA組發(fā)生1例切口感染而TULA組無切口感染發(fā)生，分析考慮為LA初期將操作孔置于闌尾上方腹壁，腹腔內(nèi)炎性滲液污染穿刺孔，導(dǎo)致遷延不愈，將操作孔置于右中腹部，減少滲液的浸泡，其后未再有切口感染發(fā)生。可見，與開腹手術(shù)比較，TULA及LA切口感染發(fā)生率均較低。這可能與開腹手術(shù)在切口處操作，而TULA及LA手術(shù)過程在腹腔內(nèi)完成有關(guān)，后者相對降低了沾染切口的機(jī)會，而通常是炎癥較重、壞疽、手術(shù)困難患者實(shí)施開腹手術(shù)。TULA及LA減少切口感染的要點(diǎn)在于取標(biāo)本時要盡量減少沾染。對盆腹腔膿液較多、闌尾根部質(zhì)地較脆的患者應(yīng)當(dāng)放置引流。

用TULA或LA對闌尾根部壞疽穿孔患者進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度較大。相關(guān)學(xué)者報(bào)道[2]顯示：在具備高超的鏡下打結(jié)和縫合技術(shù)前提下實(shí)施完全經(jīng)臍腹腔鏡下治療壞疽穿孔性闌尾炎是有可能的。但對大多術(shù)者而言，為確保手術(shù)安全，對根部壞疽穿孔性闌尾炎行及時中轉(zhuǎn)開腹是較為正確和必要的選擇，但腹腔鏡操作技術(shù)才是防止并發(fā)癥發(fā)生更為有效的手段，因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡量追求精細(xì)操作。爭取手術(shù)完美，避免對中轉(zhuǎn)開腹或增加切口彌補(bǔ)手術(shù)的依賴。

綜上所述，在謹(jǐn)慎的適應(yīng)癥篩選下，經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎可以取得良好的美容效果，兼具術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)， 是可以接受的手術(shù)方式選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛棟華，陸昌保.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用（附48例報(bào)告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（10）：1094-1096.

[2]蔡軍，張忠濤， 于宏志，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡回盲部切除術(shù)2例[J].中國實(shí)用外科雜志，2010，30（1）：69-70.

編輯/肖慧