膽囊穿刺引流術在膽囊穿孔圍手術期的應用初探

摘要：目的 探討膽囊穿孔的圍手術期經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術的應用。方法 對我院收治的51例膽囊穿孔患者資料進行了回顧性分析。結果 其中42例術前已明確診斷；9例術前漏診者均>70歲，均有膽結石或膽管結石，術前僅作出膽囊炎并膽囊周圍膿腫的診斷，而未作出膽囊穿孔的診斷。本組入院時休克12例，46例完全治愈，1例入院時已全身多臟器衰竭造成死亡，4例切口感染，經(jīng)換藥對癥處理后痊愈出院。結論 圍手術期處理貫穿損傷控制性理論，術前合理運用經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術可以有效減少膽囊穿孔的病死率，治療依據(jù)膽囊穿孔類型選擇個體化治療，可以取得較滿意的效果。

關鍵詞：膽囊穿孔；損傷控制性理論；圍手術期；經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術

膽囊穿孔是膽石病、膽道感染、膽囊創(chuàng)傷、膽囊腫瘤等膽道系統(tǒng)疾病的嚴重并發(fā)癥之一，患病率較低但病死率高，病情危急，易漏診。我院2008年1月～2014年1月，圍手術期運用損傷控制性理論救治51例膽囊穿孔患者，部分病例使用經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術（PTGBD）取得較好效果，對其臨床資料進行分析，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男19例，女32例；年齡60～82 歲，平均年齡（62±1.6）歲。腹痛28例，腹脹15例，發(fā)熱27例，膽囊腫大8例，腹膜刺激征26例，黃疸6例，畏寒20例，體溫不升5例，嘔吐21例，休克12例。膽囊穿孔部位：底部30例， 后壁9例， 前壁12例；按Niemeier [1]將膽囊穿孔分為3種類型：Ⅰ型：膽囊游離緣急性穿孔破入腹腔，形成急性膽汁性腹膜炎，本組32例； Ⅱ型： 亞急性穿孔形成膽囊周圍膿腫，形成周圍膿腫和局限性腹膜炎，向肝臟膽囊床穿破，可發(fā)生肝膿腫，本組9例，其中膽囊癌伴膽囊穿孔1例；Ⅲ型：慢性穿孔形成膽腸瘺，本組2例膽囊結腸瘺，8例膽囊十二指腸瘺。

1.2方法 膽囊切除術25例，膽囊切除加膽總管探查T管引流術16例均先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術；膽囊切除加膿腫切開引流術9例；膽囊癌姑息性切除1例；膽囊切除加結腸造瘺術2例；膽囊切除加十二指腸造瘺術4例，十二指腸瘺管切除并修補4例。部分患者行經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術（PTGBD）： 操作可在床邊或在 B 超室進行，患者取仰臥位，右腋前線或腋中線第9肋間B超探查定穿刺點，常規(guī)消毒皮膚鋪巾，局麻后切開皮膚0.2 cm，在 B 超引導下經(jīng)過肝臟向膽囊體部進針，抽得膽汁后即退出針芯一步法置入多側孔豬尾巴導管，固定引流管，膽汁常規(guī)送培養(yǎng)加藥敏試驗。

2結果

本組病例所有患者均經(jīng)積極手術救治，證實為膽囊穿孔，其中42例術前已明確診斷；9例術前漏診者均>70歲，均有膽結石或膽管結石，術前僅作出膽囊炎并膽囊周圍膿腫的診斷，而未作出膽囊穿孔的診斷。本組46例完全治愈，1例入院時已全身多臟器衰竭造成死亡，4例切口感染，經(jīng)換藥對癥處理后痊愈出院。

3討論

膽囊穿孔誘發(fā)因素包括膽石癥、感染、外傷、糖尿病、惡性脈管炎、動脈硬化癥[2]。急性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔最常見，本組32例。膽囊穿孔后聲像圖復雜， B超雖為首選，但術前診斷率并不很高[3]。本組有16例于術前行B超檢查獲確診。其典型圖象為：①膽囊輪廓中斷或局部膨出--\"壁龕征\"，本組4例；②圍繞膽囊或肝周有低回聲或透聲環(huán)\"局限性積液\"本組9例；③廣泛膿腫可見多個分層及模糊的邊緣，本組3例。

Ⅰ型膽囊穿孔癥狀嚴重，體征典型。影像學特點是膽囊腫大后又突然縮小者，肝周大量積液，CT與MRI典型表現(xiàn)為膽囊壁缺損或連續(xù)性中斷，膽囊周圍右上腹腔可形成包裹性積液，增強掃描邊緣強化；可結合胸腹X線透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體進行分析。此型穿孔應與消化道穿孔和急性胰腺炎伴腹腔積液進行鑒別，腹穿出膽汁樣液是診斷此型膽囊穿孔的重要手段。本組有28例腹穿結果陽性，均獲確診。

Ⅱ型穿孔多位于膽囊底部和頸部，因膽囊附著于肝臟，肝床面穿孔時溢出的膿性膽汁易被肝組織包裹，患者早期癥狀及體征不典型，臨床易漏診，影像學多表現(xiàn)為：膽囊壁局部輪廓不清，其旁可見邊界模糊的包塊；有明確的膽囊周圍積液，應考慮膽囊穿孔。CT薄層掃描、MRI冠狀位圖像聯(lián)合核磁膽道成像均可多方位顯示膽囊壁缺損部位和膽囊與肝膿腫之間的通道。本組病例膽囊穿孔形成肝膿腫9例。

Ⅲ型膽囊胃腸道瘺非常少見，包括膽囊十二指腸瘺、膽囊結腸瘺。是由于膽囊穿孔后與周圍胃腸壁粘連，形成內(nèi)瘺，超聲和CT可見膽道大量積氣。消化道鋇餐可見鋇劑由結腸進入膽囊，CT可發(fā)現(xiàn)氣性膽囊。本組膽囊結腸瘺2例，膽囊十二指腸瘺8例。

膽囊穿孔的圍手術期處理包括控制感染、加強全身支持療法和注意糾正水電解質與酸堿平衡的紊亂。由于患者多為老年及有全身并發(fā)癥，膽囊穿孔后感染、中毒及其后的手術創(chuàng)傷必然加重臟器的功能損害，且這種損害有時難以逆轉，因此病死率高，在圍手術期我們運用損傷控制性理論，進行術前控制，術中監(jiān)護，術后送ICU病房，抗感染、營養(yǎng)支持治療，使患者順利渡過危險期取得了較理想的效果。本組1例患者入院時已出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭，最終搶救無效死亡，因此，降低膽囊穿孔病死率的最有效措施是在膽囊發(fā)生穿孔前積極處理，短期不能手術治療的急性膽囊炎患者可以先經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流，預防膽囊穿孔的發(fā)生，我們現(xiàn)已普遍采用此法。

對于膽囊穿孔，我們的手術原則是以搶救生命為主，力求簡單、迅速，充分運用損傷控制性理論。

對于Ⅰ型急性穿孔者， 采用B超引導下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術，減輕膽囊壓力，將膽汁引出體外，在短期內(nèi)改善休克狀態(tài)，盡早急診選擇創(chuàng)傷小而有效的術式，合理運用損傷控制性理論，縮短手術時間，進行個體化治療，避免死亡病例發(fā)生。術中沿肝面分離粘連，尋找膽囊及膽總管。對年邁體弱、合并癥多、病情危重者或膽囊區(qū)炎癥致使局部解剖結構不清者， 宜切開膽囊漿膜，從漿膜下分離與膽囊的粘連，取盡結石并燒灼膽囊粘膜后行膽囊造瘺術或膽囊大部分切除術、腹腔沖洗、通暢引流；對于非結石性膽囊炎所致的膽囊穿孔，多有膽囊血管病變，單純膽囊造瘺術后可再出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥，應盡可能切除膽囊。對有黃疸、膽總管結石患者，我們采用膽總管切開探查從膽總管內(nèi)尋找膽囊管開口，避免意外損傷。

對于Ⅱ型亞急性穿孔患者如膽囊穿孔伴膽囊周圍膿腫，抗炎保守治療有效的狀況下，待膿腫壁形成、腹腔內(nèi)充血、水腫消退，同時在了解膽道及乏特氏壺腹周圍有無病變的情況下，再行膿腫切開、引流，膽囊切除或膽道探查術，對懷疑膽囊癌的患者應做術中快速病理切片，對癌腫穿孔者均應行膽囊癌根治術，若病灶已廣泛轉移，可行姑息治療，本組1例。老年膽囊穿孔一般病情危重，手術風險大，如已形成右上腹包裹性膿腫而又無法行手術治療者，應不失時機地運用損傷控制性理論為本病治療成功的關鍵。我們將損傷控制與微創(chuàng)結合在一起，采用B超引導下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術，減輕膽囊壓力，膿腫行引流，待癥狀緩解，電解質失衡糾正后再行手術治療，本組使用9例，效果良好。

對于Ⅲ型穿孔，因膽囊消化道瘺多系術中意外發(fā)現(xiàn)，術者無思想準備，局部粘連多嚴重，解剖位置變異。我們運用損傷控制性理論，遵循切除膽囊、清除結石、切斷瘺管、修補瘺口（必要時行腸造瘺）的原則，行瘺口切除后修補4例，腸造瘺6例，均取得滿意療效。其中2例膽囊結腸瘺，入院時膽道感染出現(xiàn)感染性休克，采用B超引導下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術，膽道行引流后，患者痊愈出院。

因此，積極預防膽囊穿孔是首要任務，在膽囊穿孔的診斷中充分運用影像學手段，結合腹穿及病史，可以減少漏診；圍手術期處理貫穿損傷控制性理論，適時采用B超引導下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術，可以有效減少膽囊穿孔的病死率；治療依據(jù)膽囊穿孔類型選擇個體化治療，可以取得較滿意的效果。

參考文獻：

[1]馬惠.膽囊穿孔的超聲診斷分析[J].當代醫(yī)學，2011，17（17）：82.

[2]喬海朋，于琦.膽囊穿孔的診治體會[J].當代醫(yī)學，2008，14（23）：67.

[3]Kochar K，Vallance K，Mathew G，et al.Intrahepatic perforation of the gallbladder presenting as liver abscess： case report，review of literature and Niemeier's classification[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2008，20（3）：240-244.

編輯/肖慧