體外受精—胚胎移植后妊娠合并性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎15例臨床分析

摘要：目的 總結(jié)體外受精一胚胎移植（IVF-ET）后妊娠發(fā)生肺結(jié)核的臨床特點。方法 回顧性分析2005年3月～2013年6月收治的15例IVF-ET后妊娠并發(fā)肺結(jié)核患者及臨床資料。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)IVF-ET后妊娠并發(fā)肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)多不典型，以發(fā)熱 主要表現(xiàn)，呼吸道癥狀隱匿。胸部影像學表現(xiàn)以粟粒性結(jié)節(jié)和浸潤性改變?yōu)橹鳌Ｆ骄谝浦埠?3.2 d發(fā)病，7例人工流產(chǎn)終止妊娠，其余8例均在發(fā)病后2～5 w內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)。結(jié)論 發(fā)熱為II型、III型肺結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)，IVF-ET后妊娠發(fā)生粟粒性肺結(jié)核的妊娠結(jié)局差，對抗炎治療無效的發(fā)熱患者應警惕肺結(jié)核，盡早行結(jié)核病的相關檢查。

關鍵詞：體外受精-胚胎移植肺結(jié)核粟粒性急性

近年來根據(jù)我國結(jié)核流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢，女性生殖器結(jié)核的發(fā)病率也較前增多，據(jù)文獻報道女性原發(fā)不孕患者中罹患盆腔結(jié)核者占25%～46%，最常見的受累部位是輸卵管。隨著輔助生育技術的廣泛開展，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成為治療不孕癥的有效手段，由胚胎移植技術患者激素水平改變，抑制細胞免疫功能，同時妊娠后機體抵抗力降低，盆腔結(jié)核的陳舊性病灶容易復發(fā)，導致II型、III型及結(jié)核性腦膜炎。本文回顧分析了我院2005年2月～2013年6月妊娠并發(fā)肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎病例，結(jié)合相關文獻報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 15例患者均為行IVF-ET術后并發(fā)II型、III型及結(jié)核性腦膜炎，年齡23～35歲，中位年齡29歲；不孕年限2～10年，中位數(shù)5年。15例均為原發(fā)性不孕患者，均無肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎病史，亦無糖尿病史及結(jié)締組織病史。

1.2 IVF-ET方案 15例患者均通過超促排卵取卵，胚胎移植后按常規(guī)肌內(nèi)注射黃體酮。移植2 w后監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素（HCG）以確診妊娠，移植緣5后行超聲檢查胚囊及胎心動情況。

1.3臨床表現(xiàn)及體征 13例患者于移植后7～24 w出現(xiàn)癥狀，起病初多為不同程度的低熱、盜汗、咳嗽、氣緊，繼而轉(zhuǎn)為高熱或弛張熱。2例患者于20～30 w出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐癥狀。入院查體患者肺部無明顯干濕啰音，心率90～125次/min，無腹痛，無陰道流血、流液。其中有2個患者頸抵抗陽性，病理反射未引出，巴氏征、Kerning征可疑陽性。

1.4輔助檢查 6例白細胞增加，中性粒細胞0.76～0.89，其余9例血常規(guī)無明顯異常。15例患者ESR、CRP均增加；患者均行X線胸片檢查示：雙肺呈粟粒狀病灶或片狀密度增高影；胸部CT：雙肺彌漫性均勻分布粟粒樣致密影或斑點、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均。5例痰找抗酸桿菌陽性。2例腰椎穿刺術，腦壓高達270 mmH2O，腦脊液外觀微黃，靜置后有薄膜形成，腦脊液淋巴細胞300×106/L，腦脊液蛋白1.5 g/L，糖及氯化物降低，腦脊液符合結(jié)核性腦膜炎滲出性改變。

1.5治療及預后 15例患者均應用廣譜抗生素周以上例，7例人工終止妊娠，8例在2～5 w內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)。確診為肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎后，予抗結(jié)核治療，15例臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，1年后復查胸部CT肺部病灶基本吸收，行腦脊液相關指標好轉(zhuǎn)，見表1。

2討論

女性生殖器結(jié)核（FGT）常導致輸卵管堵塞，是導致不孕的重要因素。國內(nèi)報道原發(fā)性不孕患者FGT的發(fā)生率高達25%～46%[1]。體外受精-胚胎移植（IVF-FT）是治療輸卵管因素不孕的重要手段，通過IVF-FT技術可改善患者的妊娠情況[2]。但應用IVF-FT技術可使孕婦容易感染結(jié)核或體內(nèi)陳舊病灶復發(fā)。

IVF-FT技術后妊娠發(fā)生急性粟粒性肺結(jié)核的病理生理基礎：IVF-FT技術具有不同于自然妊娠的特點，超排卵和胚胎移植后，需要采用人工注射黃體酮以支持黃體酮功能，此時體內(nèi)雌激素、孕激素明顯高于生理水平。體外試驗妊娠期雌激素、孕激素的增加，可導致免疫系統(tǒng)發(fā)生一系列的變化，如淋巴細胞增生反應性減弱、殺傷性淋巴細胞的活性下降、Th2免疫反應增強，并直接抑制栽淋巴細胞、誘導細胞凋亡等[3]，這使處于休眠或半休眠狀態(tài)的結(jié)核桿菌更易繁殖和擴散。行人工促排卵過程中，經(jīng)常應用糖皮質(zhì)激素，以改善子宮內(nèi)膜的容受性，但應用糖皮質(zhì)激素后可抑制機體免疫系統(tǒng)，降低機體免疫力，使機體潛存的、靜止的結(jié)核菌復燃，導致結(jié)核病復發(fā)。由于起病隱匿和臨床癥狀不典型，導致妊娠期結(jié)核診斷極為困難。本組緣15例患者均起病隱匿，呼吸道癥狀輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)熱。由于術前X線胸片檢查未見異常，且對成人肺結(jié)核的認識不足，造成誤診、誤治。由于孕期不能常規(guī)進行X線檢查，且早期II型、III型肺結(jié)核病灶小，往往需要重復X線胸片檢查或行胸部CT檢查，給孕婦尤其是IVF-ET術后獲得妊娠的孕婦肺結(jié)核診斷帶來更大困難。妊娠期II型、III型肺結(jié)核的特點：母體和胎兒約在孕5建立血液循環(huán)，此時結(jié)核菌可侵入絨毛組織，破壞血管結(jié)構(gòu)，因此患者常在孕6后出現(xiàn)持續(xù)淋漓出血。結(jié)核桿菌通過母體血行播散，損害胎盤絨毛后進入胎兒血循環(huán)或污染羊水，最后感染胎兒肝、肺或胃腸道，導致胎兒出現(xiàn)先天性結(jié)核[4]。故對正處于II型即血行播散期的肺結(jié)核患者，宜在早孕時終止妊娠。

由于盆腔生殖器結(jié)核的存在非常隱匿，女性結(jié)核患者可以僅僅有子宮或輸卵管損害，而無肺部表現(xiàn)，或可伴有不典型的臨床癥狀及體征，故IVF-ET術前確診結(jié)核的機會非常小[5]。因此對于輸卵管性不孕患者在助孕前建議進行腹腔鏡和（或）子宮內(nèi)膜診刮組織病理學檢查，以排除生殖器官結(jié)核。因此對于持續(xù)時間較長的不明原因發(fā)熱、抗生素治療無效的IVF-ET術后孕婦，應盡早進行結(jié)核病相關檢查，盡早聯(lián)合采用多種檢測手段或許能夠早診斷、早治療。對懷疑有肺結(jié)核的孕婦應用鉛衣遮蓋腹部，盡量減少載線對胎兒的危害，對已明確診斷的患者應進行正規(guī)抗結(jié)核治療和告知終止妊娠的利弊。

參考文獻：

[1]郝陽援我國結(jié)核病防治概況與今后工作設想[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（7）：433-434.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：525-527.

[3]宋向鳳，孫翔，王輝援雌孕激素對淋巴細胞生長的調(diào)節(jié)作用[J].細胞與分子免疫學雜志，2005，21（2）：249-250.

[4]曾勉，唐朝霞，關開伴，等.援人工受精妊娠合并急性粟粒性肺結(jié)核一例分析[J]. 中華全科醫(yī)學雜志，2010，9（2）：134-135.

[5]魏援，鄂文，趙揚玉，等.援體外受精-胚胎移植妊娠合并急性粟粒性，肺結(jié)核五例分析[J]. 中國圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2010，13（4）：324-326.編輯/肖慧