改良腦室后角穿刺聯合腰大池引流治療全腦室鑄型出血10例

腦室出血是腦外科常見的疾病，發病率高，占自發性顱內出血的 20%～60%，根據出血部位來源分為原發性和繼發性腦室內出血[1]。單純腦室外引流雖然能夠緩解顱內壓增高，但不能促使腦室內血凝塊的盡早溶解，存在引流時間長，引流管易堵塞的缺點，長時間放置引流管易繼發顱內感染等并發癥，因此具有一定局限性[2]。我科選擇行改良腦室后角穿刺外引流術加尿激酶腦室灌注聯合腰大池引流治療10例，取得良好效果，較既往使用腦室前角穿刺清除腦室內積血時間明顯縮短3～5d，減少因引流管留置時間過長引起顱內感染的風險，無顱內感染、無慢性腦積水發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2013年2月開始采用改良腦室后角穿刺加尿激酶腦室灌注聯合腰大池引流方法治療腦室鑄型患者，所有患者經 C T 確診。其中男7例，女3例，年齡42～75歲，平均年齡55歲，單側腦室鑄型7例，雙側腦室鑄型3例，出血量在25～70ml，其中4例為單純腦室出血鑄型，6例為丘腦出血破入腦室。

1.2方法 根據積血情況單側腦室鑄型選擇單側引流，雙側腦室鑄型選擇雙側引流。穿刺點定于枕骨粗隆上5cm左右，向左右各旁開 2.0～3.0cm；常規切開頭皮鉆孔，將引流管向同側眉心方向置入側腦室，深度約4～6cm，引流管緩慢放出血性腦脊液，低負壓下抽出少量陳舊血凝塊，在顳側距離切口5cm另戳口潛行引出（防止仰臥位時引流管受壓），接三通管及腦室外引流瓶；返回病房后根據引流情況調整高度，一般在引流腦室平面上10～15cm；每天在預留的三通管內根據血腫量向腦室注入尿激酶2～10萬U不等，2次/d，常規夾閉腦室引流管1～2h后開放引流，術后1、3、5、7d行頭顱 CT 復查，一般術后2～3d進行腰大池置管持續外引流術，穿刺間隙取L3～4，尾端向頭方向置入引流管，留管約10cm 左右，防止脫管，穿刺點周圍棉球或小沙墊圍繞，防止引流管打折及穿刺點滲液。通過調整引流袋位置、高度控制引流速度及引流量。交替開放腦室及腰大池引流管，如有血凝塊阻塞，使用尿激酶注入促進通暢，控制每日引流腦脊液的總量在 250mL左右。根據CT檢查腦室血腫明顯消失、腦室引流管引流液轉較清，夾閉引流管觀察24h無不適，拔除引流管，繼續保留腰大池引流管引流2～3d至進一步轉清后拔除；必要時拔除腰大池引流管后再行腰穿放腦脊液。

2 結果

3d內清除腦室內血腫5例，5d內清除血腫4例，7d內清除血腫1例，平均拔除腦室引流管時間為4.5d；1例因護理不當，引流管脫落，為防止出現感染，在第5d拔除引流管，保留腰大池引流；1例因血塊堵塞引流不暢，注射尿激酶后復通；未發生顱內感染病例，未出現再出血病例，觀察期間均未出現慢性腦積水病例。治療4w后按照 GOS評分，恢復良好 2 例，輕度殘疾4例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡1例，死于晚期腦疝腦干功能衰竭。

3 討論

目前取雙側額角引流腦室積血，側腦室后角積血難以充分及早清除，引流時間過長，易引起交通性腦積水等不足[3]，影響愈后；采用直接腦室后角穿刺術引流血腫，因穿刺點靠枕部，仰臥位時易受壓，且穿刺通道短，細菌容易經管道進入顱內，發生感染。本組病例采用改良腦室后角穿刺有效地避免了引流管受壓、減少經切口顱內感染的風險、解決了因血腫下沉至腦室后角不能清除的問題，達到快速、有效地清除腦室內血腫，盡早拔除腦室引流管的目的。尿激酶一方面對溶解血腫作用迅速，效果良好，另一方面可以消除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，除此以外還具有反復應用、安全性高、不良反應小的優點[4]；結合尿激酶的使用能盡快溶解血腫，以有利于血腫早期被引流、清除。聯合腰大池引流，使腦脊液從側腦室經三腦室、中腦導水管、四腦室流動，促進清除三腦室及四腦室的血腫。綜合起來此方法可加快清除積血清除時間、相對直接錐顱腦室穿刺可減少出現顱內感染幾率、減少慢性腦積水出現的機率、提高好轉率、減少死亡率，值得臨床推廣應用。因本組病例不多，腦室后角穿刺的其它益處仍需繼續觀察總結。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，1998：691.

[2]李雅斌，鄭魯，姚智強，等. 側腦室外與腰大池置管引流聯合尿激酶灌注治療腦室內出血[J].實用醫藥雜志，2013，30（11）：974-976.

[3]王志藝，林松，李志亮，等. 雙枕角穿刺引流加腰穿腦脊液置換治療急性丘腦腦室鑄型出血[J].中國醫學工程， 2010，18（4）：87-88.

[4]賀廣明，胡超，茆康成，等. 雙側側腦室外引流及加尿激酶腦室灌注治療全腦室鑄型出血21例[J].吉林醫學，2013，34（32）：6781-6782.

編輯/哈濤