經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性上尿路結石80例臨床分析

摘要：目的 探討經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療復雜性上尿路結石的療效及安全性。方法 對80例接受經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療復雜性上尿路結石患者的臨床資料進行了回顧性分析。結果 80例患者中76例成功行一期取石術，2例中轉開放手術；2例手術失敗，一期手術取凈結石70例，二期手術取凈結石6例，手術時間58～120 min，平均（75±32）min；術中出血量50～300 mL，平均（100±21）mL；腎造瘺管留置時間平均7d，術后平均住院8.5 d，未出現嚴重的并發癥。結論 經皮腎鏡氣壓彈道碎石具有損傷小、恢復快、住院時間短、結石清除率高、并發癥少等優點，是治療復雜性上尿路結石的首選方法。

關鍵詞：經皮腎穿刺術；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；上尿路結石

我院于2011年1月～2014年1月，采用經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療80例復雜性上尿路結石患者，取得了較好的治療效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組80例，男46例，女34例，年齡32～76歲，平均40.2歲。腎多發結石46例，輸尿管上段結石34例，結石大小1.1 cm×0.8 cm～3.0 cm×6.0 cm，平均1.9 cm×2.4 cm，72例有不同程度的腎積水。術前經B超、KUB與IVU、CT確診，輸尿管結石常規做中段尿培養，尿路感染者術前予抗感染治療。

1.2方法 硬膜外麻醉后，患者截石位先行患側輸尿管逆行插管，改俯臥位，腎區腹部墊高使腰背部成一平面，B超或C臂定位，取腋后線十二肋下或十一肋間為穿刺點，先從輸尿管導管注水造成腎盂擴張，用16號穿刺針向結石腎盂方向穿刺，刺中后拔出針芯，見尿液后置入0.035 inch斑馬導絲，以擴張器沿導絲從F6擴張至F18置入F18-T型剝皮鞘，然后在輸尿管鏡直視下觀察并碎石，予脈沖灌注泵將小石塊沖出或輸尿管鉗取出。如結石不能一次取凈或由于出血，視野不清，置入F7雙J管，從套管置入F16腎造瘺管，5～7 d以后再作第2次取石。結石取凈后，7 d可拔除腎造瘺管。如仍有殘余結石，行第3次取石或ESWL。雙J管1個月內拔除。

2結果

80例患者中76例成功行一期取石術，2例中轉開放手術；2例手術失敗，一期手術取凈結石70例，二期手術取凈結石6例，手術時間58～120 min，平均（75±32）min；術中出血量50～300 mL，平均（100±21）mL；腎造瘺管留置時間平均7 d，平均住院10 d，肉眼血尿一般于術后1～5 d轉清，其余病例未出現大血管誤穿、腹腔臟器誤傷、腎盂離斷、感染性休克、遲發性大出血等嚴重并發癥。54例患者獲隨訪6～12個月，無結石復發。

3討論

復雜性上尿路結石的治療目前是一個難題，尤其是鹿角形結石等復雜性腎結石，開放性手術依然是主要治療方法。但開放手術創傷大，有術中、術后大出血，腎盂狹窄等并發癥的可能，尤其腎內型腎盂和曾有開放手術史者，手術更為困難。單純ESWL治療復雜上尿路結石效果不佳。傳統的經皮腎鏡取石由于腎實質穿刺孔較大，易引起大出血。經皮腎鏡氣壓彈道碎石屬mini2PCNL，是將傳統PCNL改進，擴張通道僅為F16或F18，用F8/9.8的輸尿管鏡代替腎鏡。它有如下優點[1]：對患者創傷小，對腎單位損傷少，大大減少了術中，術后出血的可能性；輸尿管鏡代替腎鏡，可以到達腎盂及大部分腎盞，尤其是有些盞頸較小而腎鏡不能到達的部位，還可同時或單獨處理輸尿管上段結石；擴張通道較細，可以一期建立多通道治療鹿角形結石[2]；高壓脈沖灌注沖洗，使視野清晰，加快取石的速度\"Mini2PCNL已成為目前治療復雜性上尿路結石新的有效的治療手段。

筆者總結如下手術經驗及技巧明顯提高了手術成功率及減少了嚴重并發癥的發生：穿刺過程中采用碰撞式進針方式，以及在擴張過程中行旋轉式擴張，可有效避開較大血管，減少術中及術后大出血的可能。選擇合適的腎盞提高碎石效率及結石清除率，腎上、下盞多發結石、輸尿管結石，選擇中盞穿刺；中盞多發結石，選擇下盞穿刺。盡量減少經上盞穿刺路徑，因為上盞血運較為豐富易造成出血。腎積水較明顯采用B超定位，積水嚴重者可直接穿刺；如腎積水不明顯，則采用X線定位，可經輸尿管導管注水造成人工腎積水[3]，便于穿刺及置管，提高一期結石清除率。建立良好的工作通道，斑馬導絲盡可能放在輸尿管內或盤曲在腎盂內，這樣可防止導絲脫出。碎石后較大碎石可直接用輸尿管鉗夾出，加快取石的速度。對于分散結石或鑄形結石，由于結石位于各盞內部分，僅靠單一通道取石困難，最好能建立第二或第三通道，有利于加快取石速度及取凈結石[4]。術后殘留結石的處理：如果殘余結石仍較多、較大，5～7 d后主張在硬膜外麻醉下二期PCNL；如果結石不多，患者耐受性好，主張在鎮靜鎮痛下二期碎石取石；如仍有殘余結石，第3次取石或ESWL。

經皮腎鏡氣壓彈道碎石具有損傷小、恢復快、住院時間短、結石清除率高、并發癥少等優點，是處理復雜性上尿 路結石安全高效、簡便實用的方法。

參考文獻：

[1]李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎穿刺取石治療上尿路結石[J].中華泌尿外科雜志，2003，18：516-518.

[2]宋飛，曹棟威，趙謙，等.B超引導下經皮腎鏡聯合碎石！清石系統治療復雜性腎結石[J].現代泌尿外科雜志，2006，11（6）：341-343.

[3]尹杰，何國偉，陳向新，等.ESWL與腔內技術聯合處理復雜性上尿路結石[J].中華泌尿外科雜志，2004，25：240-242.

[4]葉利洪，陳永良，許德順，上尿路結石五種微創手 等4術的臨床比較分析[J].中華醫學雜志，2010，90（4）：228-230.

編輯/肖慧