帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折療效分析

摘要：目的 帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折治療中臨床療效分析。方法 我院于2012年12月～2014年2月收治股骨干骨折12例，均采用開放復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。結(jié)果 經(jīng)過10個(gè)月～1年的隨訪，均取得較好效果。結(jié)論 在股骨干治療中，帶鎖髓內(nèi)釘固定牢靠，為中心型固定，適應(yīng)癥范圍較寬，是目前治療股骨干骨折較理想治療方法。

關(guān)鍵詞：股骨干骨折；帶鎖髓內(nèi)釘

股骨干骨折為常見骨折，約占全身骨折的6%。近年股骨干骨折，特別是交通事故高能量損傷造成的復(fù)雜股骨干骨折發(fā)生率逐漸增高，傳統(tǒng)的治療方法如牽引復(fù)位、鋼板及外固定架等固定方式都存在不同的缺點(diǎn)。帶鎖髓內(nèi)釘固定牢靠，適應(yīng)癥范圍較寬，療效上明顯優(yōu)于梅花髓內(nèi)針、鋼板及外固定架，是目前治療股骨干骨折較理想治療方法。本文主要討論帶鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折治療中臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共12例，男8例，女4例，平均38.6歲（21～58歲），其中車禍傷9例、墜落傷2例、打擊傷1例，其中股骨干上段8例，為斜形，粉碎性骨折，中段2例為橫斷性、螺旋粉碎性骨折，下1/3段2例，為橫斷、粉碎性骨折。手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)攝股骨全片正側(cè)位x線片，以免遺漏股骨干外近端及遠(yuǎn)端骨片脫位。根據(jù)術(shù)前股骨x線能選擇長度及直徑合適的股骨髓內(nèi)釘及鎖釘。

1.2 方法 持硬麻醉，仰臥位臀部墊高或側(cè)臥位，閉合骨折于骨折部前外側(cè)作8～11cm直切口，顯露骨折端，導(dǎo)針從骨折近端沿髓腔逆行到股骨大轉(zhuǎn)子頂部梨狀窩內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)穿出，然后在皮膚頂起處切開，以導(dǎo)針引導(dǎo)髓腔擴(kuò)大器順行插入股骨髓腔擴(kuò)髓，骨折復(fù)位后再進(jìn)行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，將合適直徑、長度的髓內(nèi)釘從梨狀窩打入髓腔至髁上距股骨下端關(guān)節(jié)面4.5～5cm處。分別在髓內(nèi)釘?shù)膬啥随i孔鎖好橫鎖釘4顆，每上一顆鎖釘，都要用導(dǎo)針檢查是否在鎖孔內(nèi)，保證鎖釘穿過髓內(nèi)釘?shù)逆i孔，把髓內(nèi)釘鎖住后，將粉碎骨折片復(fù)位、固定。縫合傷口，繃帶加壓包扎，引流管接負(fù)壓引流器。術(shù)后24～48h拔出引流管，應(yīng)用抗生素術(shù)前30min至術(shù)后24h。術(shù)后第2d疼痛稍緩解可行主動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉[1，2]。

本組12例中，隨訪時(shí)間10個(gè)月～1年，平均11.2個(gè)月；骨折愈合時(shí)間5～8個(gè)月，平均愈合時(shí)間5.1個(gè)月。骨折骨性愈合11例；延遲愈合1例，經(jīng)取出上端鎖釘改為動(dòng)力型髓內(nèi)釘固定3個(gè)月后骨性愈合。本組無感染，髓內(nèi)釘無折彎和折斷，無畸形愈合。12例患者均經(jīng)功能鍛煉和康復(fù)治療，到最后一次隨訪時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常。按馬元璋功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良2例，中1例，差0例，優(yōu)良率為91.7%。

2 討論

2.1股骨干骨折既往用加長或加壓鋼板、波形鋼板、梅花針等作內(nèi)固定材料，采用加長鋼板內(nèi)固定需超長的手術(shù)切口，骨膜軟組織剝離范圍大，加重?fù)p傷骨組織的血運(yùn)，骨干的骨質(zhì)疏松和原始釘?shù)婪恋K再次手術(shù)的螺釘固定，使固定的強(qiáng)度減弱，常并發(fā)有再骨折、鋼針?biāo)蓜?dòng)、鋼板折彎、骨不連等，術(shù)后輔以超關(guān)節(jié)的石膏外固定而影響膝關(guān)節(jié)功能，如用梅花髓內(nèi)釘仍無法有效保證骨不連、區(qū)域的穩(wěn)定性，有時(shí)會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)松動(dòng)，骨短縮等現(xiàn)象。

2.2 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：髓內(nèi)固定最接近骨干解剖軸和功能軸，可以較小的機(jī)械強(qiáng)度克服較大的應(yīng)力，控制骨折端側(cè)方移位和成角移位，控制骨折端的旋轉(zhuǎn)及短縮，帶鎖髓內(nèi)釘固定骨折的力臂比鋼板長，是一種軸心型固定，作用力均勻分散在整個(gè)骨干的中軸上，抗彎曲剛度大，不易發(fā)生折彎變形，經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體，其遠(yuǎn)端的鎖釘可減少髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)的扭力臂，抗扭轉(zhuǎn)性好，能防止縮短和旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折的固定達(dá)到最大的穩(wěn)定性和堅(jiān)固性，既能有效固定又能早期活動(dòng)，是髓內(nèi)固定今后的發(fā)展方向。它能避免患者因臥床時(shí)間長而形成關(guān)節(jié)僵硬、褥瘡、肺部感染及泌尿系感染等并發(fā)癥，特別是對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折更為明顯地體現(xiàn)其優(yōu)越性。本組12例股骨干骨折，應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后一周即可扶拐下地，伸屈髖膝關(guān)節(jié)，分別于術(shù)后5～8個(gè)月完全愈合，髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本正常。

2.3股骨帶鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證：普通髓內(nèi)針不能控制骨折的旋轉(zhuǎn)和短縮，髓內(nèi)針容易被折彎，骨折端植骨易移位，更主要的是固定后骨折處仍有微動(dòng)，是骨折不愈合的潛在因素。加壓鋼板螺釘也能固定骨折，但股骨承受強(qiáng)大的應(yīng)力，鋼板必須足夠長，導(dǎo)致手術(shù)切口增大，骨膜的損傷增加，破壞了骨折周圍的血供，易造成骨折不愈合；另外由于患肢長期不負(fù)重，造成股骨廢用性骨質(zhì)疏松，螺釘容易松動(dòng)，妨礙患肢的早期功能鍛煉。大部分內(nèi)固定均存在應(yīng)力遮擋的現(xiàn)象，帶鎖髓內(nèi)釘可依據(jù)術(shù)后3個(gè)月骨痂生長情況，取出近端的鎖釘改靜力固定為動(dòng)力固定，也可術(shù)后3個(gè)月常規(guī)改為動(dòng)力固定，以消除中后期骨折愈合的應(yīng)力遮擋。根據(jù)本組病例本人認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘適用于：股骨小粗隆以下（小粗隆無骨折）距膝關(guān)節(jié)間隙9cm以上的各種類型骨折，包括單純性骨折，粉碎性骨折、多段骨折、骨折后的骨缺損、骨不連等。

2.4股骨帶鎖髓內(nèi)釘并發(fā)癥及其預(yù)防：遠(yuǎn)端鎖釘鎖入失誤：遠(yuǎn)端鎖釘鎖入有時(shí)會(huì)偏前偏后鎖入假道而不鎖孔內(nèi)，延長手術(shù)時(shí)間。其原因：①T型固定棒位置不正確；②定位器械頻繁使用后的變形；③髓內(nèi)釘在擊入到狹窄的髓腔內(nèi)發(fā)生輕微扭曲變形，造成鎖釘位置改變。因此，擊入髓內(nèi)釘前在手術(shù)臺(tái)上應(yīng)先測(cè)試髓內(nèi)釘和支架關(guān)系是否一致，正確的掌握手柄方向及髓內(nèi)釘長度的刻度關(guān)系，髓內(nèi)釘插入后要保證T型固定棒與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端凹槽平面標(biāo)志垂直接觸。

總結(jié)：帶鎖髓內(nèi)釘有防止短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位、固定牢固，有利于早期功能鍛煉和負(fù)重，縮短骨折愈合時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。是股骨干骨折最佳的優(yōu)先內(nèi)固定方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wolinsky PR，McCarty E，Shyr Y，et al.Reamed intramedullary nailing of the femur：551 cases[J].The Journal of Trauma，1999.

[2]焦杰君.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在股骨干骨折的臨床應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志.2009（06）

編輯/申磊