關于社區公共衛生服務團隊模式的探討

摘要：目的 探討社區公共衛生服務團隊模式及在提高社區居民健康意識、居民對責任醫生滿意度及社區衛生服務中心知曉率等工作成效所發揮的作用。方法 以社區衛生服務站為依托，以社區為單位組建公共衛生服務團隊（簡稱團隊），采取統一考核標準，每月對團隊通過電話隨訪、問卷調查進行考核。結果 居民對責任醫生服務的滿意度、對社區衛生服務中心知曉率和健康意識普遍提高。結論 通過社區團隊為居民提供公共衛生的服務模式深受居民認可，獲得較好效果，值得推廣。

關鍵詞：社區；公共衛生服務；團隊模式；質量管理

自2012年1月起新興街社區衛生服務中心以社區衛生服務站為依托將轄區內11個社區組建為4個公共衛生服務團隊，將基本醫療與公共衛生服務有機的結合并融入到團隊工作中，社區衛生服務中心負責工作進度部署及質量考核。經過2年多的實踐，取得較為滿意的效果。

1團隊組成

新興街社區衛生服務中心轄區內共有11個社區居委會，常住人口總數48766人，>60歲老年人6752人，中心下屬4個社區站管理11個社區居委會。共有全科醫師13名，全科護士7名，預防保健醫師4人，藥劑人員4人，按照醫、護、公衛的比例，分配到4個團隊中，每個團隊負責2～3個社區居委會，約有11000～14000居民/團隊。每個團隊都配有全科醫師、全科護士、慢病醫生、藥劑人員及婦保兒保人員。團隊的每一名成員都要承擔基本醫療和常規公共衛生工作。

2團隊主要工作

2.1社區衛生服務站是社區公共衛生服務團隊為責任區居民提供醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育\"六位一體\"服務的工作場所[1]。團隊走進社區，貼近居民，使居民享受到便捷、可及、綜合連續的基本醫療和公共衛生服務得到居民認可。

2.2基本醫療工作 開展社區常見病、多發病的診治工作。按照國家醫改的要求，基本藥品全部執行零差價。開展中醫藥適宜技術進社區工作。使社區居民享受到方便快捷、費用低廉的醫療、保健服務[2]。

2.3社區公共衛生主要工作 落實責任區天津市18項及和平區5項公共衛生服務項目工作。

2.3.1開展多種形式的健康教育 ①發放宣傳資料：深入社區居委會根據不同人群發放宣傳資料，戶覆蓋率達到100%。②健康教育宣傳欄：在居委會、社區衛生服務站設立健康教育宣傳欄，圖文并茂開展健康知識宣傳普及工作，團隊負責定期更換。使社區居民了解健康知識，增強自身保健意識。③開展健康知識講座：各團隊有健康教育講師（兼職），按照計劃在社區站、居委會定期舉辦健康知識講座[3-5]。

2.3.2規范管理慢性患者群 做好高血壓、糖尿病、腦卒中等主要慢性患者群的篩查和患者管理，按照慢性病管理規范要求，制定治療管理方案，定期進行訪視。提供規范用藥和健康行為指導[6]。

2.3.2.1重點人群管理分類管理 社區>60歲老人、高血壓病、糖尿病、腦卒中、肢體殘疾人、困難群體、肺結核、精神病等重點人群單獨登記、專冊管理，并按相關工作要求進行隨訪，及時進行電子檔案的錄入，形成檔案的連續動態管理。

2.3.2.2高血壓病管理要求：血壓穩定無并發癥或并發癥穩定患者實行常規管理，每3個月隨訪1次，并對隨訪結果進行記錄。對有早期并發癥、自我管理能力差、血壓控制不穩定或治療效果不明顯且本次隨訪血壓控制不滿意的患者，在兩周內要追加隨訪[7]。 隨訪管理內容：了解病情變化、測血壓，按照高血壓患者隨訪管理的項目要求，開展飲食、用藥指導，健康教育，健康咨詢。

2.3.2.3糖尿病管理：對血糖穩定無并發癥或并發癥穩定的患者常規管理，每3個月隨訪1次。對早期并發癥、自我管理能力差、血糖控制不理想的患者，在治療上有積極要求，在2w內要追加隨訪[8]。隨訪內容包括測血糖，按照糖尿病患者隨訪管理的項目要求，開展飲食、用藥指導，健康教育，健康咨詢。

2.3.2.4腦卒中、精神病、殘疾人開展4次面對面隨訪服務，并對有需求的肢體殘疾患者進行康復訓練。

2.3.3開展傳染病預防工作 對轄區甲乙類傳染病患者訪視工作，對密切接觸者和在家隔離的患者開展醫學觀察、服藥和消毒指導。對肺結核患者由專人按照要求隨訪。

2.3.4開展適齡兒童保健、計劃免疫工作；開展婦女保健、生殖保健、產后及新生兒訪視，開展計劃生育咨詢和指導；對轄區內30～65歲婦女進行1次/年免費婦科檢查。

2.3.5開展中醫適宜技術服務 在社區內宣傳中醫藥治療并大力開展中醫藥講座，擴大中醫藥治療在社區居民中的影響力，為居民提供中藥、針灸、拔罐、刮痧、敷貼等中醫適宜技術服務。

2.4為責任區常住的居民簽訂《家庭責任醫生服務協議書》。為簽約居民提供基本醫療和公共衛生服務，同時為簽約家庭提供健康管理、愛心指導、預約出診、預約轉診、優惠便民醫療等。

3社區公共衛生團體管理

3.1 建立團隊管理制度。對社區公共衛生服務團隊人員堅持加強全科醫生的培訓，落實社區全科醫師資格準入制度。建立醫、護、藥人員的崗位職責及工作流程。

3.2 質量控制管理

3.2.1團隊管理部門 由社區衛生服務中心慢病科負責團隊質控、考核、管理工作。

3.2.2工作計劃 年初社區衛生服務中心按照天津市社區公共衛生項目工作指南及和平區社區公共衛生重點工作要求，將全年工作指標量化分解到每月，制定出中心工作計劃，確定團隊績效考核方案及標準。各團隊結合工作實際依據中心工作計劃制定本團隊工作進度計劃。

3.2.3工作例會 月初召開工作例會以幻燈片的形式將考核結果反饋給團隊，并對團隊完成的情況進行總結分析，提出改進建議。

3.2.4團隊績效考核 慢病科每月底統計各團隊當月完成各項公共衛生工作任務的量，由專職質控人員依據考核標準，對各團隊完成公共衛生工作數量與質量情況進行績效考核。以電話回訪、問卷形式注重滿意度及真實度的考 核[9]。將考核結果與團隊績效工資嚴格掛鉤，實行崗位工資與績效工資相結合的分配制度，向社區衛生工作一線人員傾斜，充分調動團隊人員的工作積極性。

4結論

團隊服務具有成員專業互補、時間互補、工作互補的優勢。社區衛生服務站與責任區的居民接觸多，相互熟悉了解，易于溝通，更能好的帶動社區公共衛生服務項目完成的優勢[10]。

經過2年多團隊服務模式的探索，居民對社區公共衛生服務團隊服務的滿意度 、真實度、公共衛生項目知曉度普遍提高。結論：通過社區公共衛生服務團隊模式將基本醫療與公共衛生服務有機融合在一起并逐步完善，通過績效考核管理，促進社區公共衛生服務的質量，提升團隊成員的服務意識，取得較好的成效。

參考文獻：

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[8]潘雪鳳.社區衛生服務全科團隊的運作機制研究[C].中華醫學會全科醫學分會第六屆學術年會論文集，2008：74-76.

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[10]陳啟鴻，舒展，傅家康，等.社區衛生服務不同服務提供方式的比較分析[J].中國全科醫學，2008，11（11）：123.編輯/肖慧