常克教授治療兒童咳嗽臨床經驗淺析

常克教授系國家中醫藥管理局首批全國優秀中醫臨床人才，潛心耕作臨床30年，詮釋踐行經典，擅長多種內，兒科疑難病的診治，尤其對兒童咳嗽的診斷、治療更是自成一體，獨具特色，師言：\"大凡治咳者，見咳即用止咳之藥，下工也；若能以寒熱虛實之辯而擇用止咳之藥，中工也；上工者，見咳不一定止咳，而以復其肺氣宣發與肅降為其準繩\"。現就跟師學習的點滴體會與同道分享。

1 對咳嗽病因病機的認識

明·張介賓《景岳全書·咳嗽》指出\"咳嗽之要，止惟二證……，一曰外感，一曰內傷而盡之矣\"。李中梓《醫宗必讀·咳嗽》也認為咳嗽\"總其綱領，不過內傷外感而已\"。 咳嗽是小兒肺系疾病中常見的一個病癥。小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，腠理不密，衛外功能薄弱，故極易感受外邪，因此臨床上由外感六淫引起的咳嗽較為多見，故有\"咳不離肺\"之說。

常老師認為兒童咳嗽常見原因有：①風寒暑濕躁火而至，為外因；清·雷少逸《時病論》指出\"六氣之邪，皆能令人咳嗽\"；②如饑飽傷脾；勞役傷肝；叫呼傷肺之類，為內因，也即是內經言\"五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。\"臟腑之間生克制化平衡遭到破壞，都能導致咳嗽，提示了咳嗽雖為肺臟之病變，但其他臟腑病變影響到肺的宣發肅降功能，也可引起咳嗽。

老師依據多年的臨床經驗，結合小兒\"肝常有余，脾常不足，肺常虛\"這一生理特點，指出除外感六淫外，脾虛、傷食、肝旺是小兒咳嗽發病的一個重要因素。因為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾胃功能虛弱，易為飲食所傷，加之飲食不能自調，易損傷脾胃，導致脾失健運，水谷不能化生精微，反而釀生痰濁，上貯于肺，痰阻氣道，肺失宣降引發咳嗽。

肝居于中焦，屬木，性喜條達升發，肺居于上焦，屬金，其氣以降為順。肝與肺，一升一降，相互制約，則氣機升降有序。若肝氣升發太過，逆而犯肺，肺氣不得宣降，出現咳喘，形成肝氣犯肺證，即木火刑金，也會導致咳嗽。

當然，這其中直接導致咳嗽癥狀的根本機制依然是肺的宣發肅降功能出現失常，有肺臟自身的原因，也有他臟所致，因此，治療咳嗽的原則，導師強調一者宣散外邪，二者去除肺儲之痰，三者調理肺臟與肺經之寒熱虛實，四者阻斷與消除肺之外各臟腑各經對肺之干擾及邪傳，五者補給他經他臟之需，以供本經本臟之要。

2 治療方法

2.1重視肺本臟的病理改變，在疾病的初期或用散寒宣發，或用清熱肅降，或用理氣化痰，導師根據不同的病因病機制定不同的立法方藥，同時也依據咳嗽在不同的階段，施以不同的治法。如初起輕宣重肅，中期清熱解毒，后期化痰培補等原則。咳嗽初起，癥狀尚輕，肺衛閉郁不顯時，用止充散輕宣肺衛。止充散是為彌補止嗽散之力量不及而專為風邪初起，寒熱不顯時衛分證尚輕之咳嗽而創立之方。由于咳嗽初起，咳雖不甚，但不分時辰與晝夜，或兼喘，或拌鼻塞清涕，無發熱，咽不紅，舌不紅，苔不黃膩，脈不數者，方藥在止嗽散基礎上加枳殼、冬花、半夏、旋復花、枇杷葉、蟬蛻加重宣散透邪之力。

在咳嗽的中期，外邪由表入里，衛氣閉郁嚴重，手太陰經氣為熱邪所迫而升降逆亂，其氣上沖咽喉鼻竅，下結腑腸，中塞胸腑，肺氣壅塞，不宣不降，閉阻氣道，皆為肺之重證，此時應宣發肺郁，降逆平喘，清熱化痰。老師在經方麻杏石甘湯基礎上創立麻八味方，擴展并加強了麻杏石甘湯的臨床運用范圍。師言\"麻杏石甘湯又何止限風熱一證耳\"，一者如風熱犯肺，二者表寒里熱，三者肺本臟有熱，肺經熱不甚，四者，肺蘊痰熱，陰津未損，五者肺氣上逆處于極期，均可用麻杏石甘湯宣發肺郁，降逆平喘，清熱化痰，常師又恐只此四味藥力不夠，故在此基礎上加黃芩助石膏苦以泄熱，瓜蔞殼助麻黃以宣肺，射干、葶藶子，炙枇杷葉助杏仁以肅肺，全方宣散降逆，清熱泄熱之力峻猛，多用于急性支氣管炎，肺炎，支氣管哮喘發作期。臨床可根據患者的寒熱虛實偏重不同而適當加減，痰熱壅盛者，海浮石，魚腥草、蒲公英、千里光；發熱甚者加青黛、青蒿，重用石膏，表寒閉郁重癥加荊芥、防風、薄荷；腑氣不通加牽牛子、厚樸、檳榔等。

2.2重視他臟他府的病變對肺的影響 小兒生理常見肝有余而脾不足，易致肝火犯肺的實咳，脾虛生化無源致土不生金的虛咳以及飲食停積，土壅木郁，疏泄無力致脾健運失常的虛實夾雜咳嗽，或用清肝瀉火，或用健脾益氣，或用消食導滯，通腑泄熱，總而言之，凡一切所施之法，皆為復暢肺之通降以達助肺肅降之目的。

小兒先天脾胃虛弱，肺臟嬌嫩，感受外邪后易出現咳嗽、痰多、納差等肺脾同病的癥狀。脾肺為母子之臟，子病治母，以杜其生痰之源，是小兒咳嗽一個很重要的治療原則。老師從補土入手，使脾氣健旺，土能生金，肺氣以足，咳嗽自消。六君子湯合六安煎健脾化痰除濕 ，藥用黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、杏仁、白芥子化橘紅其中黨參白術健脾以絕生痰之源，茯苓、陳皮、半夏燥濕化已成之痰，杏仁。白芥子，化橘紅降肺逆化儲肺之痰。

肝為剛臟，內寓風火，每易激動升騰上干，肺體清肅，嬌嫩柔弱，不耐邪侵，犯之則鳴， 肝與肺，一升一降，相互制約，則氣機升降有序。若肝氣升發太過，逆而犯肺，肺氣不得宣降，出現咳喘，形成肝氣犯肺證，為咳為嗽。其臨床特征為咳嗽劇、兩脅脹滿、面紅目赤、心煩易怒、口苦咽干，病情每因情緒變化而波動，喜嘆息，舌紅苔薄白，脈弦。依\"木郁達之\"、\"金郁泄之\"之治則，法宜和肝清肺，以瀉白散合小柴胡湯加減治療。用桑皮、地骨皮、炒枳殼、柴胡、黃芩、法夏、甘草、白芥子等。若屬肝火灼肺，宜清肝瀉火，佐以清潤肺金，常用青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮、花粉、川貝、麥冬、杏仁、甘草、炒枳殼、丹皮等。

3 典型病例

湯某，男， 4歲， 2014年3月28日初診。患兒以咳嗽7d為主訴就診。7d前，患兒因受涼出現發熱、咳嗽、咽痛、流涕等癥狀，在當地醫院診斷為支氣管炎，靜點抗生素（具體不詳）治療6d，熱退，咳嗽減輕，停藥1d后，患兒咳嗽加重。現癥：咳嗽、有痰不易咳出，睡前及晨起咳甚，伴鼻塞、流清涕、食納差，二便調。查體：咽（-），扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴，心腹（-），舌淡紅，苔白厚膩，脈浮滑。常老師辨證后認為此患兒為肺脾兩虛，標本俱病，治療應著重治本。以健脾化痰止咳為主，方選枳桔二陳湯合六安煎加減。處方：陳皮、茯苓、白芥子、僵蠶各6g，川貝、姜半夏、枳殼、桔梗各5g，杏仁、蘇子、萊菔子、蒼術各10g，炒山楂、炒神曲、炒麥芽各10g，生甘草3g。服用3劑后，癥狀明顯減輕，偶爾咳嗽，咯少量白痰，食納較前增加。

參考文獻：

[1]常克.中醫病癥治驗條辯[M].北京，人民衛生出版社，2009：36-65.

[2]鄧桂珠，米家暉，賈鈺華，等.賈鈺華教授治療外感咳嗽經驗[J].長春中醫藥大學學報，2011，27（4）：548.

[3]張敏濤，段海楠，田惠民.主任醫師治療小兒咳嗽經驗[J].陜西中醫，2010，31（9）：1200.

編輯/哈濤