扁桃體摘除不同術式的優缺點分析

扁桃體是人體重要的免疫器官，但若因各種原因致扁桃體功能喪失，影響正常的身體健康及生長發育時，切除病灶扁桃體是治療的較好方法。扁桃體摘除手術是耳鼻咽喉科的常見手術， 即用外科手術的方法來去除扁桃體。經過耳鼻喉科醫生多年的臨床實踐總結，手術方式經歷了最初的擠切法，經典的剝離法，到后來的單極電凝切除法，激光切除法，一直發展到現在的等離子消融法，手術方式不斷進行改進，手術麻醉方式也從以往的局麻慢慢過渡到了插管全麻，在解除了患者疾病的同時，最大限度的減輕了患者的痛苦。盡管全麻本身也有存在著一定風險，但隨著麻醉醫學的進步，全麻越來越普及和安全，只要麻醉醫生的技術精湛、責任心強和麻醉監護設備條件良好，其風險可以降到較低的水平。

今天筆者就插管全麻下這幾種手術方式的術式及優缺點做一個簡要的總結。

1擠切法

早期的扁桃體擠切法很多只應用丁卡因表面麻醉，目前多采用插管全麻.戴維氏開口器暴露口咽部，選擇適當大小的擠切刀，手術者持擠切刀從扁桃體下極套入，再轉動刀環，將扁桃體后面及上極打進，即以另一手拇指將扁桃體全部壓入環內，隨即收緊刀柄，以迅速、果斷、有力的拽拔動作，摘下扁桃體。該手術適用人群為兒童單純扁桃體肥大，對成人反復發作的扁桃體或并發過扁桃體周圍膿腫的扁桃體并不太適用。優點是手術時間短，術后因手術刺激并發咽部粘膜水腫反應較輕。缺點：手術方式暴力，帶有一定的盲目性，初學不熟練者可引發嚴重的并發癥，或扁桃體殘端出血，或切除咽部過多組織出血，或并發舌腭弓撕裂，甚至于氣管插管脫落。隨著醫學向微創及病員要求痛苦小的方向發展，可以預見該術式的應用會越來越少。

2剝離法

全麻后戴維氏開口器暴露口咽部，用扁桃體鉗牽拉扁桃體，以彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓部分粘膜，其次取剝離器分離出扁桃體包膜，然后自上而下分離扁桃體，最后用圈套器絞斷下極根蒂，將扁桃體完整切除。該術式是最經典的扁桃體摘除手術方式，應用時間最長，適用范圍最廣。優點：相對于擠切術而言，該術式具有操作簡單，術野較清楚，周圍組織損傷較小，手術及止血時間短，術后疼痛輕及持續時間短，組織反應性水腫輕、創面愈合快、進食早、并發癥少、患者主觀感覺好等優點。缺點：不熟練者包膜分離不完整，易造成術中扁桃體出血，創面滲血，術后繼發大出血。分離扁桃體包膜過深者易損傷咽部肌肉、血管、神經等。

3單極電刀切除法

單極電刀切割及電灼止血是外科手術中常用的技術之一，近年來，人們嘗試用各種方式來摘除扁桃體，單極電刀切除法也是其中之一。手術操作步驟與傳統的剝離法大致相同。但應注意以下幾點。①電刀功率宜小不宜大，常規選擇25以下為好。②術中以扁桃體鉗將術側扁桃體適度向對側牽拉，使扁桃體與咽部組織之間的間隙拉大，便于手術，也防止術中電刀對咽部組織的熱損傷。③緊貼扁桃體包膜分離，電刀的切割點應位于包膜或緊貼包膜，必要時可將電極刀頭適度彎曲，以便獲得更好的手術操作感。④術前可將電極刀頭除切割點外均置于絕緣保護套中，術中應時刻注意保持電極刀頭的保護套絕緣良好，切凝時應避免觸碰扁桃體鉗，防止口腔其余部位灼傷。優點：良好的操作感，方便快捷的止血方式，術中出血少，在獲得清晰術野的同時，極大的縮短了手術及術后止血的時間，不會破壞正常組織結構，保留了扁桃體原有的免疫力及抗菌功能。術后粘膜反應輕，假膜生長快，患者痛苦小，進食早，術后繼發大出血少。缺點：必須要有熟練扁桃體剝離技術的基礎，否則可能會由于對扁桃體及周圍組織的解剖結構認識不清而更容易傷術周圍的組織，操作要求較高。

4激光切除法

最常有物激光為CO2激光，手術方式類似于電刀切除法。優點：激光的先進性在于相比其他熱切割手術工具，CO2激光產生的組織熱效應極小。另外，CO2激光的熱穿透以微米計，在進行組織切割和汽化而且不需要對周圍組織損傷的情況下，CO2激光的這些特性已使其成為外科手術的理想工具。CO2激光切除方式術后疼痛輕，且療效與冷切割接近。缺點：假膜出現早，脫落遲，激光工作時產生的局部高溫使組織膠原變性，變性的膠原組織形成保護層，延遲炎性細胞的浸潤和纖維組織形成。

5低溫等離子切除法

傳統的扁桃體切除術術后疼痛明顯，有一定的出血，增加了手術的危險。低溫等離子扁桃體切除術是近年來開展的一項新技術，低溫等離子刀作用原理：僅在電極和組織間形成等離子薄層，層中離子被電場加速并將能量傳遞給組織，在低溫下（40～70 ℃）打開細胞間分子結合鍵使靶組織中的細胞分解為碳水化合物和氫化物造成組織凝固壞死，壞死細胞脫落或產生瘢痕收縮；手術方式與電刀切除法大致相近[3]。優點：低溫等離子刀頭將手術切割與吸引集于一體，在顯微鏡的配合下，可清晰分離扁桃體被膜，同時吸除血液，從而縮短了手術時間，減少手術麻醉用藥量，減少手術出血量，扁桃體術后傷口疼痛常為神經末梢受刺激以及手術副損傷所致[4]，用的EVac70刀頭可連接生理鹽水，術中持續滴水，更進一步減少了周圍組織的熱損傷，因此手術創傷減少，術后創面水腫輕微，手術者的疼痛大為減輕。可快速切割組織并止血，愈合快，解決了兒童扁桃體手術后出血的難題，手術安全可靠，療效確切。缺點：手術費用較高。但隨著創傷外科觀念的日益深入，等離子在鼻咽部病變的切除、鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的切除方面等離子手術正顯示出其獨特的優越性。兒童的扁桃體手術更適合等離子刀，術中幾乎無出血，術后幾乎無痛感，可避免患兒術后哭鬧，能正常進流食。術后注意飲食很重要，由于術后不痛，患者即不注意飲食性狀，過早進普食，是繼發出血的因素之一。

等離子低溫消融治療系統，是治療扁桃體肥大幾近完美的微創療法。在低溫的作用下它既將扁桃體發炎的病變部分進行消融，又不傷害正常的扁桃體粘膜組織，來達到治療目的，作為目前技術條件下，已知的最明確、有效果的手術方式，低溫等離子消融術正成為越來越多扁桃體炎患者的第一選擇，相信等離子技術在耳鼻喉科會得到越來越廣泛的應用。

參考文獻：

[1]王志斌.扁桃體切除術簡史[J].中華醫史雜志 2003.33（4）：239-341.

[2]程雷，時海波，徐其昌.扁桃體手術方法的新進展[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（2）：121-123.

[3] Ito R，OueN，Zhu X，et al.Expression of integrin-linked kinase is closely correlated with invasion and metastasis ogastric carcinoma[J].Virchows Arch，2003，442：118-123.

[4] Stuck ba，kopke j，hormann k，et al.volumetric tissue reduction in radiofrequency surgery of the tongue[J].Otolaryngol head neck surg，2005，123：132-135.編輯/申磊